糖尿病患者的眼表面不规则指数

　　作者：哈文静,邹文青,徐惠芳,顾 青,李 静 作者单位：(750001)中国宁夏回族自治区银川市，宁夏回族自治区人民医院眼科医院

　　【摘要】 目的：研究糖尿病患者在自然状态下和持续睁眼状态下眼表面规则指数的变化。方法：分别对13例糖尿病患者连续病例及13例非糖尿病对照组患者(年龄、性别匹配)检测泪液分泌试验 (Schirmer Ⅰ test，SⅠt)，泪膜破裂时间(tear breakup time，BUT)，角膜荧光素染色(fluorescein staining，FL)及干眼症症状问卷调查。角膜地形图检测自然眨眼状态下及持续睁眼10s后的角膜不规则系数(irregular index,Irreg)，后者模拟日常无意识眨眼次数减少的凝视状态。结果：更多糖尿病患者(9/13，对照组6/13)主诉每周至少一次出现一种以上干眼症症状。与对照组相比，糖尿病组SⅠt试验(11.4±2.5 vs 14.9±3.3mm/5min,P<0.01)及BUT(10.9±4.7 vs 13.6±3.4s, P=0.02)均明显降低。两组FL差异无显著性意义(0.59±0.65 vs 0.29±0.54, P=0.06)。自然状态下糖尿病组Irreg较对照组高，但差异无统计学意义(分别为1.36±0.46,1.11±0.45,P=0.06)。然而，持续睁眼10s后，糖尿病组Irreg明显增高至4.23±1.32，而对照组保持在2.08±0.60(P<0.01)。结论：糖尿病患者反射性泪液分泌及泪膜稳定性下降。持续睁眼时糖尿病患者角膜规则性指数(SRI)增加。

　　【关键词】 糖尿病;角膜地形图;角膜不规则系数

　　Surface irregular index of the diabetics

　　WenJing Ha, WenQing Zou, HuiFang Xu, Qing Gu, Jing Li

　　Foundation item:Natural Science Research Foundation of Ningxia Hui Autonomous Region, China(No.NZ08133)

　　Department of Ophthalmology, Ningxia Peoples Hospital, Yinchuan 750001, Ningxia Hui Autonomous Region, China

　　Correspondence to:WenJing Ha.Department of Ophthalmology, Ningxia Peoples Hospital, Yinchuan 750001, Ningxia Hui Autonomous Region, China.nx_hwj@126.com

　　Received:20100708 Accepted:20100727

　　Abstract

　　AIM: To investigate the variance of the irregular index of diabetics under ordinary circumstances and after sustained eye opening.

　　METHODS: In 13 consecutive diabetics and 13 cases of nondiabetic controls (age and sex matched), we performed the Schirmer Ⅰ test (SⅠt), tear breakup time (BUT), fluorescein staining (FL) and symptom of dry eye questionnaires. Irregular index of corneal topography was also measured under routine circumstances and after sustained eye opening for 10 seconds, as a simulation of daily acts of gazing, which is defined as looking at an object with involuntary blink suppression.

　　RESULTS: More diabetics (9/13 vs the control group 6/13) complained the presence of one or more symptoms of dry eye once a weak. When compared with the control group diabetics showed significantly decreased SⅠt (11.4±2.5

　　vs 14.9±3.3mm/5min,P<0.01 ) and BUT (10.9±4.7 vs

　　13.6±3.4s, P=0.02).None of values differed between FL of two groups (0.59±0.65 vs 0.29±0.54, P=0.06). The ordinary irregular index was higher in diabetics although the differences were not significant (1.36±0.46,1.11±0.45, P=0.06). However, after 10 seconds of sustained eye opening, the irregular index increased significantly to 4.23±1.32 in the diabetic group, whereas it remained at 2.08±0.60 in controls (P<0.01).

　　CONCLUSION: In diabetics, reflex tearing and the tear film stability are demonstrated to be decreased. The SRI of diabetics increases when the eyes are kept open.

　　KEYWORDS: diabetics; corneal topography; irregular

　　index

　　Ha WJ, Zou WQ, Xu HF, et al. Surface irregular index of the diabetics. Int J Ophthalmol (Guoji Yanke Zazhi) 2010;10(9):17041706

　　糖尿病是一种全身代谢性疾病，越来越多的糖尿病患者以干眼症状为主诉就诊，已有研究证实糖尿病患者中干眼症发病率较高，泪液分泌量减少[1,2]。干眼症表现为各种原因引起的泪液质和量或动力学异常，导致泪膜不稳定和眼表组织病变，并伴有眼部不适症状。有研究提示干眼症患者表面光滑程度受到破坏[3]。我们将利用Orbscan ⅡZ角膜分析仪定量分析糖尿病患者的角膜不规则指数(irregular index, Irreg)，评价糖尿病患者的角膜形态。

　　1对象和方法

　　1.1对象

　　选择200910/200911经本院内分泌科根据1985年WHO糖尿病诊断标准确诊的糖尿病2型患者13例26眼连续病例作为糖尿病组，男5例，女8例，年龄50～70(59.2±4.1)岁,病程超过10a，选择同期就诊本院眼科门诊的同年龄组患者(内分泌科检查排除糖尿病、类风湿、Sjogres综合征)13例26眼作为对照组(56.7±4.5)，男6例，女7例。所有患者在6mo内未接受任何眼液治疗，无眼部激光、眼科手术治疗史，经视功能、裂隙灯显微镜及眼底检查排除可能引起眼表异常的其他疾病(眼睑位置异常、突眼、翼状胬肉、感染性炎症、化学或热灼伤等外伤)。

　　1.2方法

　　干眼症症状调查：参照美国干眼症流行病学调查问卷[4],包括干涩感、异物感、烧灼感、眼红、睫毛分泌物堆积结痂、晨起睁眼费力。一项或多项每周出现1次以上为干眼症状阳性。(1)泪液分泌试验(Schirmer Ⅰtest，SⅠt)：室温下，用泪液分泌测试滤纸(天津晶明医疗器械有限公司)，首端于折线标记处反折，置于下眼睑中外部1/3交界处的穹隆部，平视5min后取出滤纸，测量泪液浸湿长度。(2)泪膜破裂时间(tear breakup time, BUT)：20g/L荧光素钠眼液(本院配制)1滴(2μL)点眼后，蓝色激发光下观察最后一次眨眼到荧光素膜出现第一个暗点间的时间，每眼测3次，每次间隔闭眼1min，取平均值。角结膜荧光素钠染色(sodium fluorescein，FL)：20g/L荧光素钠眼液点眼后，蓝色激发光下观察角、结膜染色，参照Bijsterveld分级方法记录[5,6]。(3)不规则系数(Irreg)：角膜地形图(Orbscan ⅡZ，美国，博士伦)测量患者自然眨眼后(ordinary Irreg)和持续睁眼10s后(10s Irreg)的表面不规则系数，取差值(v Irreg)。

　　统计学分析：以上数据除症状调查，其余均采用SPSS 12.0两样本均数比较的t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1干眼症分析

　　经干眼症症状调查：糖尿病2型组13例患者中9例为干眼症状阳性(男性3/5，女性6/8)，正常组13例患者中干眼症状阳性者6例(男性2/6，女性4/7)。糖尿病组患者泪液分泌量及泪膜稳定性较对照组降低，糖尿病组SⅠt试验：11.4±2.5 mm/5min，对照组SⅠt试验：14.9±3.3mm/5min;糖尿病组BUT：10.9±4.7s，对照组BUT：13.6±3.4s，经SPSS 12.0两样本均数比较的t检验，两者差异有统计学意义(P<0.05)。荧光素钠染色可见糖尿病组较对照组角结膜染色分级有增高趋势，尤以结膜染色为重，但其差异不具有统计学意义(表1)。

　　2.2表面不规则指数

　　Orbscan Ⅱz角膜地形图定量检测表面不规则指数，两组患者在自然眨眼状态下检测ordinary Irreg无明显差异，凝视状态下(睁眼10s)10s Irreg明显增高，糖尿病组增高程度(v Irreg)较对照组更为明显(分别为2.97±1.02， 0.93±0.36，P<0.05,表2)。

　　3讨论

　　糖尿病是一种全身代谢性疾病，其眼部并发症主要包括糖尿病视网膜病、白内障、新生血管性青光眼、眼外肌麻痹等。由于这些并发症明显损伤患者的视功能，甚至致盲，因此受到患者及眼科医师的重视。随着人们对生活治疗要求的提高，越来越多的糖尿病患者以眼干、眼异物感、烧灼感等干眼症状为主诉就诊于眼科，已有研究发现干燥性角结膜炎更常见于糖尿病患者，并在血糖控制不理想的患者中有更高的人工泪液使用率[2]。糖尿病患者为什么比健康人更容易出现干眼症尚不明确。推测可能与以下几方面有关：糖尿病患者主泪腺的外分泌功能异常;泪液蛋白质质、量的改变;角膜知觉减退从而减少了对泪腺的刺激[7,8]。有研究提示糖尿病患者反射性泪液分泌减少[1]。　表1两组泪液分泌及泪膜功能的比较表2两组角膜表面不规则指数的比较对糖尿病患者(包括伴有或不伴有干眼病)的泪液进行电泳分析，发现泪液中的蛋白质成分与正常对照组比较均有明显改变，这种改变与糖尿病病程相关，病程越长，蛋白质成分的改变越多[8, 9]。本研究证实糖尿病患者更常出现干眼症症状，糖尿病患者反射性泪液分泌量，泪膜破裂时间较非糖尿病患者均减少，眼表损害尤其是结膜损害增加(尽管无统计学意义)。

　　稳定的泪膜是保持眼表光滑、规则及清晰视力的重要因素，当眨眼减少时，泪膜的稳定性在保持眼表的光滑和健康方面显得尤为重要[6]。目前，临床上主要通过测量泪膜破裂时间评估泪膜稳定性。泪膜破裂时间是一项粗糙的检查泪膜稳定性的方法，即使按照标准的操作步骤仍存在较大的观察者间变异和观察者自身变异[1]。

　　角膜地形图(corneal topography)是记录和分析角膜表面形态、曲率、折光特点的检查方法，主要用于角膜屈光力的测算和提供角膜屈光手术前设计及手术后复查时的相关资料。可对包括SRI在内的多项参数进行定量分析。有研究利用角膜地形图检查发现干眼症患者自然状态下SRI较正常人群有增高趋势，凝视状态下SRI较正常人群明显增高，说明干眼症患者持续睁眼状态下泪膜的不稳定性更易造成视功能损害[6,10]。 Orbscan Ⅱz通过裂隙光扫描技术测算全角膜前表面的屈光率、全角膜前后表面高度及全角膜厚度，Irreg为不规则指数，反映角膜表面平滑程度。我们利用Orbscan Ⅱz角膜地形图定量分析糖尿病患者在自然状态下以及凝视状态下(持续睁眼10s)Irreg，发现糖尿病患者自然状态下Irreg与相同年龄正常对照组相比无明显差异，但通过应用表面麻醉剂测量持续睁眼10s后糖尿病患者Irreg，较正常对照组明显增高，已有研究证实表面麻醉不影响泪液的稳定性[11]。因此本研究表明糖尿病患者泪膜稳定性降低，在凝视状态下，泪膜不能保持眼表的正常光滑状态，因此，糖尿病患者更容易在持续驾驶，电脑操作等眨眼次数减少的情况下更容易表现出眼疲劳、干涩、异物感、烧灼感等干眼症症状。

　　综上所述，糖尿病患者由于反射性泪液分泌减少、泪膜稳定性降低更容易发生眼表损害，表现为干眼症症状增加。利用Orbscan Ⅱz角膜地形图定量分析患者在自然状态下和持续睁眼状态下的Irreg可以为干眼症的诊断提供依据。

　　【参考文献】

　　1 Goebbels M. Tear secretion and tear film function in insulin dependent diabetics. Br J Ophthalmol 2000;84(1):1921

　　2 Kaiserman I, Kaiserman N, Nakar S, et al. Dry eye in diabetic patients. Am J Ophthalmol 2005;139(3):498503

　　3 Liu Z, Pflugfelder SC. Corneal surface regularity and the effect of artificial tears in aqueous tear deficiency. Ophthalmology 1999;106(5):939943

　　4 Bron AJ. Diagnosis of dry eye. Surv Ophthalmol 2001;45(2):S221S226

　　5 Brewitt H, Sistani F. Dry eye disease: the scale of the problem. Surv

　　Ophthalmol 2001;45(Suppl 2):S199202

　　6 Goto E, Yagi Y, Matsumoto Y, et al. Impaired functional visual acuity of dry eye patients. Am J Ophthalmol 2002 ;133(2):181186

　　7 Seifart U, Strempel I. The dry eye and diabetes mellitus. Ophthalmologe 1994;91(2):235239

　　8虎学君，杨巧玲，哈文静.糖尿病2型患者眼表及泪液蛋白初步分析.国际眼科杂志2008;8(2): 326329

　　9 Grus FH, Sabuncuo P, Dick HB, et al. Changes in the tear proteins of diabetic patients. BMC Ophthalmol 2002;2:4

　　10唐彦慧,周炜.糖尿病眼表病变的临床分析.国际眼科杂志2009;9(5):892894

　　11哈文静，徐惠芳，邹文青，等.LASIK术后泪液稳定性及功能性视力的研究.国际眼科杂志2009;9(11):21182120