Graves 病患者眼部临床表现及其伴眼球突出者血清FT3,FT4,TSH,TPOAb检测的临床意义

　　作者：易湘龙 作者单位：(830054)中国新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市,新疆医科大学第一附属医院眼科

　　【摘要】 目的：总结分析Graves病患者出现眼球突出、眼睑退缩、眼睑闭合不全、眼睑肿胀、球结膜充血及水肿及眼球运动障碍等临床体征的分布状况;探讨FT3，FT4，TSH，TPOAb 在Graves 病(GD)伴眼球突出患者发病中的作用。方法：收集分析207例预行放射性碘治疗的GD患者眼部体征;采用放射免疫分析法检测125例GD 伴眼球突出患者，82 例GD 患者血清FT3，FT4，TSH，TPOAb值，并对两组各指标的检测值进行比较。结果：患者207例发生眼球突出125例(60.4%)，眼睑退缩169例(81.6%),眼睑迟落152例(73.4%),眼睑闭合不全176例(85.0%),眼睑肿胀88例(42.5%),球结膜充血及水肿92例(44.4%);眼球运动障碍者16例(7.7%),角膜水肿或溃疡3例(1.4%);两组患者间血清FT3，FT4，TSH，TPOAb 值差异无显著意义(P>0.05)。结论：两组患者甲状腺均呈高分泌状态;85%以上的GD患者有不同程度的眼部表现，对于适合接受放射性碘治疗的GD患者，眼病的诊治不容忽视。

　　【关键词】 Graves眼病;眼球突出;诊断

　　Clinical significance of determination of sera FT3，FT4，TSH，TPOAb in exophthalmos patients with Graves disease

　　XiangLong Yi

　　Department of Ophthalmology, the First Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University,Urumchi 830054,Xinjiang Uygur Autonomous Region,China

　　Correspondence to:XiangLong Yi.Department of Ophthalmology, the First Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University, Urumchi 830054, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China.xly1010@sina.com.cn

　　Received:20100325 Accepted:20100505

　　Abstract

　　AIM: To investigate the value of sera FT3,FT4,TSH,TPOAb in exophthalmos patients with Graves disease(GD);and to summarize and analyze the topography of the clinical manifestation of GD，such as exophthalmos, lid retraction and lid fullness, hypophasis, hyperremia and edema of conjunctiva, disorder of ocular movement and so on.

　　METHODS: The clinical manifestations of 207 patients with GD who underwent radioiodine therapy were collected and analyzed, and sera FT3,FT4,TSH,TPOAb levels were measured and compared in patients with GD and exophthalmos (n=125) and GD patients(n=82).

　　RESULTS: Exophthalmos were present in 125 cases (60.4%);lid retraction in 169 cases (81.6%);hypophasis in 176 cases(85.0%),lid fullness in 88 cases (42.5%);hyperremia and edema of conjunctiva in 92 cases(44.4%);disorder of ocular movement in 16 cases(7.7%); corneal edema or ulcer in 3 cases(1.4%);sera FT3,FT4,TSH,TPOAb levels in two groups had no significant difference(P>0.05).

　　CONCLUSION: Both groups are all in high secretor state; different ocular manifestations are present in over 85% patients. Diagnosis and treatment of thyroidassociated ophthalmopathy(TAO) cant be ignored.

　　KEYWORDS: Graves disease; exophthalmos; diagnose

　　Yi XL. Clinical significance of determination of sera FT3，FT4，TSH，TPOAb in exophthalmos patients with Graves disease. Int J Ophthalmol

　　(Guoji Yanke Zazhi) 2010;10(9):17101712

　　Graves眼病(Graves ophthalmopathy, GO)又被称为甲状腺相关眼病(thyroidassociated ophthalmopathy, TAO)、内分泌性眼病、自身免疫性眼眶疾病等，是Graves病(Graves disease，GD) 最常见的甲状腺外表现，GO 发病率在眼眶疾病中约占20%[1]。由于TAO发病机制不清,诊断、治疗困难,内科医生往往对TAO认识不足,只是单纯治疗甲状腺问题,未进行及时的眼部治疗;同时，眼科医生对早期、轻症及不典型GO患者没有给予及时诊断及治疗，延误了病情。虽然目前对于GO没有明确有效治疗方案,但对GO的早期干预可影响疾病的转归,减轻眼部损害的程度[2]，尤其对于预行放射性碘治疗的患者，及时正确地认识和诊断本病[3]，对于活动期的患者给予类固醇药物治疗保护，可极大地降低恶性突眼的发生率。我们收集200704/200710就诊于我院核医学科预行碘131治疗的门诊及住院患者207例，按照有无眼球突出分为两组，总结分析207例患者出现眼睑退缩、眼睑闭合不全、眼睑肿胀、球结膜充血及水肿和眼球运动障碍等临床体征的分布状况;两组患者FT3，FT4，TSH，TPOAb四项甲状腺功能指标有无差异，现报告如下。

　　1对象和方法

　　1.1对象

　　我们收集我院核医学科200704/200710的门诊及住院GD患者207例。纳入标准：已于内分泌科确诊为GD，预行碘131治疗者。按照有无眼球突出分为两组：(1)GD伴眼球突出组(Ⅰ组);(2)GD组(Ⅱ组)。分组标准：根据我国正常人眼球突出度标准[4]：双眼球或单眼球突出度>14mm，或双眼球突出度相差≥2mm 者，为眼球突出(除外生理性或假性突出)。

　　1.2方法

　　询问病史及血压、脉搏、体温等常规体检。眼部检查包括外眼和眼球运动检查。眼球突出度采用Hertel突眼计检查。部分患者行眼眶CT，B 超检查，以排除眶内占位或其它原因引起的眼球突出。实验室检查：FT3，FT4，TSH，TPOAb检测：空腹抽取静脉血10mL，常规离心吸取血清后放置于20℃冰箱保存。采用放射免疫法(美国Diasorin 公司提供试剂盒)统一测定FT3，FT4，TSH，TPOAb(SN695智能型放免γ测定仪，上海原子能研究所)。

　　统计学分析：资料以均数±标准差(±s)表示。数据录入后采用SPSS 10.0软件，两样本之间进行t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1研究对象的一般状况

　　GD伴眼球突出组(Ⅰ组)：共125例，其中男31例，吸烟者20例，女94例，男∶女=1∶3.03;年龄16～66(平均34.21)岁;病程3wk～140mo，平均35.72mo;GD组(Ⅱ组)：共82例，其中男17例，吸烟者20例，女性65例，男∶女=1∶3.82;年龄18～63(平均37.44)岁;病程2～130(平均38.65)mo。

　　2.2眼部体征分布状况

　　研究对象的眼部体征分布状况：207例患者发生眼球突出125例(60.4%)，无突出82例;眼睑退缩169例(81.6%),无退缩38例;眼睑迟落152例(73.4%),无迟落55例;眼睑闭合不全176例(85.0%),无闭合不全31例;眼睑肿胀88例(42.5%),无肿胀119例;球结膜充血及水肿92例(44.4%)，无充血及水肿115例;眼球运动障碍者16例(7.7%)，无运动障碍者191例;角膜水肿或溃疡3例(1.4%)，无水肿或溃疡204例;无失明。

　　2.3两组血清FT3，FT4，TSH，TPOAb 测定结果

　　两组血清FT3，FT4，TSH，TPOAb 测定结果见表1。两组FT3，FT4，TSH，TPOAb的检测值均高于正常;LGFT3，LGFT4，LGTSH，LGTPOAb 的血清含量Ⅰ组与Ⅱ组间差异无统计学意义;原始资料不满足正态性和方差齐性，应做对数转换，原始资料经对数转换后基本满足正态性见表2。表1两组血清FT3,FT4,TSH,TPOAb 测定结果表2各项指标对数转换后结果并研究

　　3讨论

　　Graves病是甲状腺机能亢进症最常见的类型,近年发病率随全民性食盐加碘而明显增加。Graves 眼病(GO)又称甲状腺相关性眼病(TAO)，是GD 最常见的甲状腺外表现，GO 在眼眶疾病中约占20%，其发病率在国内外均占首位[1]。近年来多数学者认为GO 是一种与甲状腺疾病密切相关的器官特异性的自身免疫性疾病[5]。

　　目前TAO的诊断标准[1]:(1)如有眼睑退缩,只要合并下列客观检查证据之一即可确诊:甲状腺功能异常或调节异常;眼球突出;视神经功能障碍;眼外肌受累;(2)如无眼睑退缩,则必须有甲状腺功能异常或调节异常并合并以下临床体征之一:眼球突出;视功能障碍;眼外肌受累,并排除其他原因引起类似的眼部体征。当患者出现眼睑退缩,眼睑迟落,不明原因的眼睑肿胀,特异的结膜充血和血管扩张,单或双侧的眼球突出,以及眼外肌运动障碍、复视或斜视(尤其是下斜视),原因不明的视力下降或眼压升高,应考虑GO的可能性。

　　本研究中的207例GD患者眼球突出125例(60.4%)。眼球突出为最常见的体征,双眼突出占80%～90%,单眼突出占20%,早期多为轴性突出。影像学检查显示眶尖部球形高密度阴影。眼睑的改变为临床上常见的体征,以眼睑退缩和上睑迟落征为主要表现,是最常见的早期特异性临床体征。207例GD患者眼睑退缩169例(81.6%);眼睑迟落152例(73.4%);眼睑闭合不全176例(85.0%);眼睑肿胀88例(42.5%)，与报道94%患者表现眼睑迟落征,可伴有眼睑肿胀和水肿结果相近[6]。甲状腺激素分泌过多使交感神经兴奋是其原因之一，而组织病理学发现提上睑肌组织的纤维化、萎缩和瘢痕, Muller肌也有炎症、纤维化和萎缩改变,这也是导致上眼睑退缩容易转为慢性的原因[7]。球结膜充血及水肿92例(44.4%);角膜水肿或溃疡3例(1.4%)。眼睑改变和严重的眼球突出,导致睑裂的闭合不全,而发生暴露性角膜炎,早期为角膜下方点状上皮脱落,重者出现角膜溃疡甚至穿孔,严重损害视功能。结膜表现为球结膜充血和血管迂曲扩张,多在水平肌止端处[8]，严重的结膜水肿可以突出于睑裂以外,导致睑裂闭合不全,从而继发角膜病变。本研究中眼球运动障碍者16例(7.7%)。Graves 眼病时可有程度不同的多条眼外肌受累,以内直肌和下直肌为最早，最常受累,表现为眼外肌的肥厚、增大,部分患者出现眼球运动障碍、眼肌麻痹的症状[9]。本研究的结果显示，85%以上的GD患者有不同程度的眼部表现。

　　我们探讨了甲状腺功能测定中FT3，FT4，TSH，TPOAb的检测值的临床意义。GD 伴眼球突出组及GD 组患者FT3，FT4血清含量明显高于正常值(P<0.01)，两组患者间差异无统计学意义。表明两组患者甲状腺激素及促甲状腺激素的分泌无明显差别，两组患者甲状腺功能状况相近，呈现亢进状态或高分泌状态，207例GD患者FT3，FT4 值升高，表明这些患者目前甲状腺功能尚处于亢进状态，仍需接受抗甲状腺功能亢进治疗。本组资料中两组患者血清TPOAb 含量均显著高于正常范围(P<0.01)，两组患者间差异无统计学意义，说明GD 伴眼球突出患者机体存在免疫功能的紊乱，其程度与GD 组患者相近。上述甲状腺功能指标在GD 伴眼球突出组与不伴有眼球突出的GD组之间无明显差异，这意味着单纯依靠常规的甲状腺功能测定对于TAO的诊断无明显帮助[10]，因此临床工作不应仅根据甲状腺功能指标正常而漏诊不典型GO患者，造成其直到病变晚期才被诊治，而错过治疗的最佳时机[1113]。

　　总之，虽然GO患者有自发缓解或经甲状腺功能亢进治疗改善的机会，但仍有许多患者往往到了病变晚期,出现严重眼球突出、眼睑闭合不全、暴露性角膜溃疡时,才真正接受眼科治疗，这时期的治疗效果往往不理想。尽管目前对于GO虽然还没有明确有效治疗方案,但对GO的早期干预可影响疾病的转归,减轻眼部损害的程度[14]，尤其对于欲接受放射性碘治疗的GD患者接受眼科检查，作出正确的评估，同时进行及时的眼部治疗，可极大地降低恶性突眼的发生率，减轻患者的痛苦。

　　【参考文献】

　　1李凤鸣.眼科全书.北京：人民卫生出版社1996：12321233

　　2 Bartalena L, Marcocci C, Tanda ML, et al. An update on medical management of Graves ophthalmopathy. J Endocrinol Invest 2005;28(5):469478

　　3 Prabhakar B, Bahn R, Smith T. Current perspective on the pathogenesis of Graves disease and ophthalmopathy. Endocrine Reviews 2003;24(6):802835

　　4惠延年.眼科学.第6版.北京：人民卫生出版社2004:278280

　　5 Tallstedt L, Norberg R. Immunohistochemical staining of normal and Graves extrocular muscle. Invest Ophthalmol Vis Sci 1988;29(2):175184

　　6 Wakelkam IM,Gerding MN,Van Der Meer JW, et al. Both Th1and Th2derived cytokines in serum are elevated in Graves ophthalmopathy.

　　Clin Exp Immunol 2003;121(3):453457

　　7钟勇.甲状腺相关性眼病.中国临床医生2005;33(11):911

　　8 Vestergaard P. Smoking and thyroid disorders—a metaanalysis. Eur J

　　Endocrinol 2003;146(2):153161

　　9 Bartalena L,Pinchera A,Marcocci C.Management of Graves ophthalmopathy: reality and perspectives. Review EndocrRev 2004;21(2):1681

　　10 Mann K. Risk of smoking in thyroidassociated orbitopathy. Exp Clin

　　Endocrinol Diabetes 1999;107(Suppl 5):S164167

　　11 Eckstein A, Quadbeck B, Mueller G, et al. Impact of smoking on the response to treatment of thyroid associated ophthalmopathy. Br J Ophthalmol 2003;87(6):773776

　　12胡新艳，吕天河，李云.Graves 病、Graves 眼病患者TRAb测定的临床意义.放射免疫学杂志2001;14(6)：342343

　　13 Bahn RS, Dutton CM, Natt N, et al. Thyrotropin receptor expression in Graves orbital adipose/connective tissue: potential autoantigen in Graves ophthalmopathy. J Clin Endocrinol Metab 1998;83(3):9981002

　　14 Pinchera A, Bartalena L, Marcocci, et al. Human immunity in endocrine ophthalmophy. Acta Endocr inol (copenh) 1989;121:112116