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《眼科学》

Ahmed青光眼阀治疗新生血管性青光眼术后浅前房的预防

发表时间:2010-12-16  浏览次数:512次

  作者:方爱武 瞿佳 孙传宾 侯立杰 作者单位:325027 温州医学院附属眼视光医院

  【摘要】 目的 探讨Ahmed青光眼阀(AGV)置入术治疗新生血管性青光眼(NVG)术后浅前房的预防方法。 方法 对观察组31例(31眼)NVG行AGV前房置入术,术中预制旁刺口、前房注射粘弹剂及可吸收缝线结扎引流管,观察术后浅前房等并发症的发生率及手术效果,并与12例(12眼)按常规方法行AGV前房置入术者(对照组)进行比较。 结果 术后Ⅱ级以上浅前房的发生率:观察组为4/31,对照组为6/12,两组差异有统计学意义(P<0.05);观察组平均随访时间(12.29±11.18)个月,最后随访眼压平均为(23.45±12.04)mmHg,不用降眼压药,6mmHg≤最后随访眼压≤21mmHg 17例,完全成功率为54.84%,予局部应用降眼压药,眼压≤21mmHg 6例,相对成功率为19.35%,总成功率为74.19%;对照组:平均随访时间(11.08±8.08)个月,最后随访眼压平均为(27.81±12.04)mmHg,不用降眼压药,最后随访眼压≤21mmHg 6例,占50.00%,予局部应用降眼压药,眼压≤21mmHg 2例,相对成功率为12.67%,总成功率为66.67%。 结论 Ahmed青光眼阀前房置入术术中预制旁刺口、应用透明质酸钠及可吸收缝线结扎引流管等综合措施可预防NVG术后浅前房的发生及由浅前房引起的一系列并发症。

  【关键词】 青光眼 Ahmed青光眼阀

  【Abstract】 Objective To investigate effective ways for precaution of shallow of anterior chamber after implantation of ahmed glaucoma valve(AGV) to treat neovascular glaucoma . Methods In treating group ,31 eyes of 31 patients with NVG were treated with AGV implant placement in anterior chamber with intraoperative paracentesis, partial ligation of a silicone tube of AGV and injection visco-elastic material were performed on 31 eyes of 31 patients. And a conventional AGV implant placement were performed in 12 eyes of 12 patients as control group . The main outcome measure was the rate of early postoperative shallow anterior chamber and the postoperative intraocular pressure (IOP). And the outcome was compared between the two groups. Success was defined as an intraocular pressure of 21 mm Hg or less. Results Early postoperative grade 2 shallow anterior chamber occurred in 4 patients (4eyes)in the ligation group and in 6 patients (6 eyes) in control group(t=4.75,P<0.05). For the ligation group, The follow-up periods were over 3 months. The intraocular pressure was reduced to 23.45 +/- 13.27 mm Hg at the most recent follow-up after surgery with a mean follow-up of 12.29 +/- 11.18 months (range,3 to 48 months). there were 17eyes (54.84%) that were classified as complete successes, 6 eyes (19.35%) that were qualified successes, For the control group, at last follow-up (more than 3 months)intraocular pressure was reduced to 27.81 +/-12.04mmHg,there were 6 eyes (50.00%) classified as complete successes, 2 eye (16.67%) that were qualified successes normal. Conclusions The technique including intraoperative paracentesis , partial ligation of silicone tube of AGV and injection visco-elastic material with neovascular glaucoma undergoing AGV implantation may prevent early postoperative shallow anterior chamber and other complications induced from shallow anterior chamber .

  【Key word】 glaucoma ahmed glaucoma valve(AGV)

  低眼压、浅前房是前房引流物置入术后早期最常见的并发症[1],采用限制性前房引流物可减少上述并发症的频率和严重性,但不能完全避免它的发生[2,3]。而在治疗新生血管性青光眼(NVG)时,术后浅前房的发生率更高,为减少限制性前房引流物术后浅前房的发生及由浅前房引起的一系列并发症,作者在应用属于限制性前房引流物之一的Ahmed青光眼阀(AGV)治疗NVG时,采取术中预制旁刺口、应用粘弹剂及可吸收缝线(8-0Vicryl)结扎引流管等综合方法,观察其效果,现报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  2000年5月至2005年6月收住本院的42例(43眼)NVG患者,NVG的诊断标准为眼压高且虹膜面有新生血管;引起NVG的病因有糖尿病22例(23眼),视网膜中央静脉阻塞12例(12眼),Coats病4例(4眼),视网膜静脉周围炎3例(3眼),眼外伤1例(1眼);所有患者均接受最大限度的降眼压药物治疗, 其中4 眼曾行玻璃体手术,为硅油眼。分观察组和对照组,其中1例患者,1眼归入对照组,另1眼归入观察组。观察组31例31眼,其中男18例,女13例;右16眼,左15眼;年龄 11~84岁。术前眼压38.3~60.0mmHg。术前矫正视力:10眼NLP,7眼LP,7眼HM, 2眼CF,1眼0.05,2眼0.1,1眼0.25,1眼0.6;术后随访3~48个月。对照组12例(12眼):男6例,女6例;右7眼,左5眼;年龄 32~75岁。术前眼压40.7~69.0mmHg。术前矫正视力:8眼NLP,1眼LP,1眼HM,1眼CF, 1眼0.1;术后随访3~36个月。

  1.2 AGV特点

  AGV是一种限制性前房引流物。该引流盘设计有两层弹性硅酮薄膜,在前部内此膜被围封成一单向压力敏感活瓣作用,通过文丘里(Venturi)效应,当压力达到8~12mmHg时,两层硅酮膜分开,允许房水通过阀门[2,4],而该阀门关闭压为5~6mmHg[4]。

  1.3 手术方法

  观察组:(1)在颞上或颞下象限,做以穹隆部为基底的结膜瓣,距角膜缘8mm以后球结膜下放置0.4mg/ml的丝裂霉素C(MMC)5min。(2)AGV冲洗通畅后,用8-0Vicryl可吸收缝线做管外环绕松懈缝线结扎。(3)用5-0尼龙线将引流盘的前缘固定于距角膜缘8~10mm,相邻两条直肌之间的赤道部巩膜上。(4)3点或5点方位的透明角膜上做一前房穿刺口,必要时放液降眼压或前房注射透明质酸钠维持眼压和前房深度。(5)顺着引流管的方向,用国产7号针头平行虹膜面,在相应的角膜缘前界穿刺入前房,将引流管断端修剪成斜面向上45°,沿穿刺道置入前房内2~3mm。(6)用6mm×4mm以上的异体巩膜覆盖引流管的角膜缘部,并用10-0的尼龙线间断缝合;8-0Vicryl缝线原位缝合结膜瓣。(7)必要时前房注射透明质酸钠维持眼压和前房深度。对照组:按常规方法行AGV前房置入术,术中未预制旁刺口、应用粘弹剂及采取可松懈缝线结扎引流管等综合方法预防浅前房。

  1.4 术后处理和随访

  (1)术后常规抗炎等治疗。(2)术后6h左右测眼压一次,如眼压高,应用降眼压药,必要时于原角膜旁刺口处放液。术后1~7d,每天裂隙灯显微镜、检眼镜检查及测眼压。术后出现低眼压、浅前房者予1%阿托品散瞳,静滴地塞米松等。(3)术后2周后,眼压高>21mmHg,可限期拆除可松懈缝线。

  1.5 手术成功标准

  成功:(1)完全成功:不用降眼压药,6mmHg≤最后随访眼压≤21mmHg;(2)相对成功:局部用降眼压药,6mmHg≤最后随访眼压≤21mmHg[13]。

  1.6 统计学处理

  采用SPSS 11.0软件对结果进行分析。

  2 结果

  2.1 成功率

  观察组31例(31眼),术后随访时间>3个月,平均随访时间(12.29±11.18)个月(3~48)个月,最后随访眼压平均为(23.45±12.04)mmHg,不用降眼压药,6mmHg≤最后随访眼压≤21mmHg 17例,完全成功率为54.84%;予局部应用降眼压药,眼压≤21mmHg 6例,相对成功率为19.35%,总成功率为74.19%;对照组平均随访时间(11.08±8.08)个月,最后随访眼压平均为(27.81±12.04)mmHg,不用降眼压药,最后随访眼压≤21mmHg 6例,完全成功率为50.00%,予局部应用降眼压药,眼压≤21mmHg 2例,相对成功率为16.67%,总成功率为66.67%。术后视力:经3~48个月随访,观察组视力提高6例,不变23例,下降2例;对照组:视力提高2例,由无光感变成有光感,不变9例, 下降1例。

  2.2 术后并发症

  术后早期Ⅱ级以上浅前房的发生率:观察组4例,4/31(12.90%);对照组6例,6/12(50%)浅前房的发生率两组间差异有统计学意义(P<0.05);术后早期高眼压观察组4例,对照组1例(6d后眼压恢复)。前房少量出血:观察组3例,对照组2例;引流管内口堵塞(均合并浅前房):观察组和对照组各2例,除对照组1例为前房、球内积血,患者放弃治疗,致角膜血染。经停用阿托品眼药水或YAG激光,余3例引流盘周瘢痕化。观察组3例在术后6个月后出现,经滤泡分离术后眼压控制良好。

  3 讨论

  在限制性前房引流物置入术治疗NVG中,采用可逆性阻塞引流管技术的必要性在于:(1)设计的限制性引流物术后5~12mmHg的眼压对长期高眼压、血管功能不好的NVG患者来说仍太低,仍有可能引起脉络膜脱离,继而导致低眼压、浅前房、眼内出血等一系列并发症。(2)据国外多位学者报道[5~7], 体内外流体实验检测发现限制性引流物的阀门性能不确定,实际的关闭压和开放压达不到设计的要求。(3)国内外文献资料显示,浅前房的发生率仍较高,可达40.0%[8]~61.5%[9],均伴有低眼压。(4)韩国Kcc C的对照研究显示[10],AGV术中结扎硅胶管可降低术后低眼压等并发症,而成功率无差异。(5)作者在临床实践中,观察到部分限制性前房引流物在实际应用中压力控制存在一定问题。如1例术后早期高眼压者,在术后12d拆除引流管管外结扎缝线后,眼压降为3.6mmHg,低于AGV设计的关闭压5~10mmHg;在行滤泡修复术时,剪开包裹引流盘的囊壁后,曾出现1例前房马上变得很浅,眼压很低。(6)本组资料显示采取结扎引流管等综合方法后、术后浅前房的发生率仅4/31,低于对照组6/12(P<0.05)。

  术中预制旁刺口,可注入粘弹剂维持前房和眼压,防止前房出血,也便于术后放液或注射粘弹剂形成前房。8-0Vicryl缝线可在56~70d内自行吸收,所以术后眼压在22mmHg以下者,不必拆除松懈缝线。术后眼压在22mmHg以上者,予局部应用降眼压药物,必要时联合全身应用降眼压药物和/或经旁刺口放液。为避免拆线后出现低眼压、浅前房等并发症,应在术后2~3周以后拆除松懈缝线。

  综上所述,作者认为Ahmed青光眼阀前房置入术治疗NVG时,术中预制旁刺口、应用粘弹剂及可吸收线结扎引流管等综合方法可减少术后低眼压、浅前房的发生及其引起的一系列并发症,从而提高该手术的成功率,值得临床推广应用。

  【参考文献】

  1 郭文毅,宋月莲,孙兴怀,等. Ahmed青光眼阀植入术治疗难治性青光眼. 中华眼科杂志, 1997,33(6):417.

  2 叶天才,王宁利. (青光眼的治疗)手术治疗. 见周文炳主编. 临床青光眼. 第2版. 北京:人民卫生出版社,2000. 457.

  3 孙兴怀,郭文毅,孟樊荣,等. 减压阀引流术治疗NVG. 中国实用眼科杂志,1999,17(4):272.

  4 裴澄综述. 房水引流物的研究进展. 国外医学眼科学分册,2000,24(5):295.

  5 Prata JA, Mermoud A, LaBree L, et al, In vitro and in vivo flow characteristics of glaucoma drainage implant. Ophthalmology ,1995,102:894~904.

  6 Jeffrey M, Porter ,Claudine H, et al. In vitro flow testing of glaucoma drainage devices. Ophthalmology ,1997.104:1701.

  7 Eisenberg DL, Koo EY, Hafner G,et al. In vitro flow properties of glaucoma implant devices. Ophthalmic Surg Lasers, 1999,30(8):662~667.

  8 夏晓波,黄佩刚,蒋幼芹 . AHMED阀门植入术治疗NVG的临床疗效. 眼科学报,1998,14(2):88.

  9 许泽广,王弘光,王芹,等.Ahmed 青光眼阀植入术治疗有功能的NVG.眼科新进展,2001,21(3):188.

  10 Kee C.Prevention of early postoperative hypotony by partial ligation of silicon tube in Ahmed glaucoma valve implantation. J Glaucoma, 2001,10(6):466~469.

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