表面麻醉小切口白内障囊外摘除人工晶状体植入术的临床观察
发表时间：2010-11-02 浏览次数：430次
作者：林育华，谢怀林 作者单位：(广西壮族自治区南溪山医院眼科，广西桂林541002)
【摘要】 目的 探讨表面麻醉小切口白内障囊外摘除(ECCE)术并人工晶状体植入的临床疗效。方法 对147例老年性白内障患者(168眼)，用2%的利多卡因注射液于术前5min开始滴入结膜囊内，每2min 1次，每次2滴，共3次后开始手术。结果 168眼前部在表面麻醉下完成手术，部分因手术操作时间较长需要术中加点1～2次2%利多卡因注射液后完成手术。术后1天、1周、1个月和3个月裸眼视力≥0.5者分别占50.00%、63.10%、63.69%和64.29%。术后1周、1个月和3个月角膜散光与球后或球周麻醉比较，差异无显著性(P>0.05)。术后角膜水肿和前房炎性反应轻微， 瞳孔形态保持良好。结论 该手术疗效满意，术后恢复快，可稳定眼屈光状态及视力。
【关键词】 白内障摘除术;晶体植入，眼内;麻醉，局部
现代白内障囊外摘除(ECCE)及后房型人工晶状体植入术已成为白内障患者复明有效而安全的手术。但传统球后球周麻醉比较烦琐，耗时长，潜在并发症多。通过表麻来完成手术已被越来越多的人采用，此种麻醉方式可以完全取代传统的麻醉。我们的实践表明，2%利多卡因注射液表麻巩膜隧道小切口ECCE人工晶体术成本低廉，操作方便快捷，对患者安全，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 所有病例均为2006年6月～2008年4月我科行2%利多卡因表麻巩膜隧道小切口ECCE并人工晶状体植入术的老年性白内障患者147例(168眼)，其中男71例(82眼)，女76例(86眼)，年龄40～94岁，平均69.3岁。术前视力：光感～0.3。应用SRKⅡ公式计算人工晶状体的度数，以术后屈光度为0～-0.50D为标准来选用人工晶状体。采用光学直径5.5mm的人工晶体。
1.2 手术方法 在莱卡型手术显微镜下完成。常规以2%利多卡因表面麻醉，术前5min开始滴入结膜囊内，每2min 1次，每次2滴，共3次后开始手术。可做或不做上直肌牵引缝线。于眼球上方做以穹窿部为基底的结膜瓣，在上方角膜缘后约2mm处做水平状或反眉弓状板层巩膜切口，弦长5.5mm。用刀在巩膜层间剖行至透明角膜内2mm，使隧道长约3.5～4mm。12点隧道顶端穿刺入前房，注入粘弹剂，开罐式截囊或连续撕囊，使撕囊直径约为6mm。彻底的水分离和水分层，充分游离晶状体核及小化核，再注入粘弹剂将上方晶状体核抬起使其半脱出瞳孔区，然后扩大内口至约8mm，用注水圈套器插入晶状体核与后囊之间套出晶体核，较硬的晶状体核可用机械碎核方式将核切成2～3块，然后用粘弹剂包裹碎快，用圈套器逐一托出，BBS液冲洗和灌吸前房残存皮质，囊袋内注入粘弹剂并植入人工晶状体于囊袋中再吸尽前房残留物。结膜囊涂布妥布霉素眼膏，包扎术眼。术中个别有不适主诉者可加2%利多卡因表麻一次。
1.3 术后检测 术后询问病人术中术后的感觉;在术前和术后1天、1周、1个月、3个月分别测定视力;做裂隙灯检查(观察角膜水肿、前房炎性反应程度、瞳孔及人工晶状体位置);角膜散光度检查;并将结果进行统计学分析(t检验)。
2 结果
2.1 病人主诉 术中术后93.20%病人无不适主诉;4.76%病人有不适主诉,但能坚持顺利完成手术;2%病人主诉疼痛，经安慰或追加2%利多卡因表麻能完成手术。
2.2 术后视力 术后裸眼视力≥0.5的眼数在术后1天、1周、1个月、3个月分别为84眼(50.00%)、106眼(63.10%)、107眼(63.69%)和108眼(64.29%)。
2.3 角膜散光度 术后1周、1个月、3个月角膜散光度与术前比较，差异无显著性(P>0.05)。术后3个月与术前比较仅存0.02D的散光度。表1 手术前后的角膜散光度
2.4 并发症 术中发生后囊破裂9眼(5.36%)，经前部玻璃体切割后,于睫状沟内植入人工晶状体。术后全部病例均有轻微的前房炎症反应和少数病例上方角膜内皮皱褶，经局部应用皮质类固醇，1周左右角膜水肿全部消失消退，无伤口渗漏、人工晶状体偏位或瞳孔挟持等并发症。4只眼术后出现一过性高眼压，均治疗后好转。随访3个月，无病人有干眼主诉，荧光染色无明显角膜着色。
3 讨论
白内障是中老年人的常见病、多发病，也是重要的致盲性眼病。采用球后及球周麻醉，有眶内出血、眼球穿孔，眶内感染、视网膜血管阻塞及呼吸心跳骤停等并发症的可能，球后麻醉出现视力丧失的危险性更大[1]。随着手术技术的不断改进及日益完善，麻醉方式也在不断改进和简化。国内外大量的手术证明表麻下行白内障手术是安全的，是白内障手术的一大进展，它不仅可避免球后、球周麻醉可能发生的球后出血、眼球穿孔、眶内感染，视网膜血管阻塞，视神经损伤、黑朦等严重并发症[2]，尤其对患心血管疾病、糖尿病等全身疾病的老年人，增加了手术的安全性[3]。表面麻醉手术由于无需做上直肌牵引、压迫软化眼球等步骤，缩短手术时间，使手术更安全、更快捷，视力恢复快，减轻了患者对手术的紧张和恐惧心理，使其能够较好地配合医生完成手术操作[4]。本组病例结果表明，利多卡因表面麻醉下白内障人工晶状体植入术安全快捷，病人能很好配合医生完成手术，病人无明显不适主诉，手术后视力恢复快，角膜散光较轻，并发症少。
表面麻醉小切口白内障人工晶状体植入术具有组织损伤小，麻醉刺激少，伤口愈合快，手术过程短及视力恢复快等优点，使更多伴有全身疾病患者能耐受这种手术方式。该方法不需要超声乳化设备，成本低、操作简便易掌握,在基层医院逐渐普及[5]，更多白内障患者愿意接受这种手术方式。
表麻剂有0.4%倍诺喜[6]、可卡因、1%丁卡因[7]等。可卡因及丁卡因对角膜损伤较大，倍诺喜(盐酸奥布卡因)起效快，对角膜较安全，但比较贵昂。我们是采用了2%利多卡因注射液。它有以下优点：①利多卡因来源广泛，成本低廉，更加适合基层医院应用。②不含防腐剂，不容易引发、诱发、加重干眼症。本组病人未见并发或加重干眼。③麻醉效果好，能顺利完成手术。本组病人术中个别有疼痛主诉，但仍能坚持完成手术。④对角膜的损伤小于丁卡因、可卡因，与倍诺喜比较尚有待进一步的研究观察。
总的来说，2%的利多卡因注射液表面麻醉下行小切口白内障人工晶状体植入术是可行的，利于在基层医院普及应用，减轻白内障病人的整体费用。
【参考文献】
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