羊膜在小梁切除术中应用的新进展

　　作者：李玉，梁凤康 作者单位：广西百色市人民医院，右江民族医学院附属西南医院,广西百色533000

　　【关键词】 小梁切除术;羊膜;治疗应用;青光眼

　　小梁切除术是目前常用抗青光眼手术方法之一，但由于术后成纤维细胞的增生和胶原产生使滤过泡瘢痕化，常导致手术失败[1]。为了减少小梁切除术后滤过道瘢痕形成，术中应用抗代谢药物，如5-氟尿嘧啶、丝裂霉素C等虽有抗纤维化等作用，但其副作用还可以使本已受损的视神经进一步恶化。但小梁切除联合无菌处理后置于-80℃环境下保存的羊膜移植治疗难治性青光眼可获得可喜的疗效[2]，大大提高难治性青光眼的手术成功率。笔者就近几年来羊膜在小梁切除术中应用新动态进行综述如下：

　　1 羊膜的种类

　　1.1 新鲜羊膜

　　此类羊膜指的是健康产妇(采集前确定排除传染性肝炎如甲乙丙型肝炎、艾滋病、梅毒、巨细胞病毒携带者及抗体阴性者)，于剖宫产后获取的胎盘，用含有抗生素(青霉素5×104u/L、链霉素5×104u/L，新霉素100μg/ml，两性霉素B 2.5mg/L)的生理盐水溶液反复浸泡冲洗10～15min后，徒手钝性剥离羊膜与绒毛膜组织，将羊膜置于带有上述抗生素的盐水，或平铺于粘贴手术巾的粗糙纸面上(注意羊膜上皮面朝上)并剪成大小适宜片状置于青霉素1×105u/L、链霉素1×105u/L的DMEM培养液中，移至-4℃冰箱保留。此种羊膜一般要求在24h内用完。临床观察认为：新鲜羊膜的抗炎、抗纤维增生、抗新生血管的活性因子均优于长期低温保存的羊膜[3]。

　　1.2 上皮细胞灭活的新鲜羊膜

　　按上述方法选取健康产妇剖宫产胎盘，用消毒平衡液(含50μg/ml青霉素、50μg/ml链霉素、100μg/ml新霉素、0.5mg/ml两性霉素B)清洗胎盘血迹，钝性分离羊膜与绒毛膜，将分离出来的羊膜上皮面向上平铺于硝化纤维纸上，然后将附有羊膜的硝化纤维纸切成大小适宜的长方形。置于盛有DMEM液和甘油消毒瓶中(DMEM∶甘油=1∶1)，-80℃贮藏。使用前加热10min，使用羊膜解冻[4]。

　　1.3 无菌甘油瓶密封保存羊膜

　　无菌操作取得健康产妇羊膜后，贴附于手术贴膜纸上，剪成大小适宜的羊膜片置于无菌甘油瓶中密封，放入-4℃～-25℃冰箱中保存，使用时用无菌生理盐水冲洗甘油，放入含4000u/ml庆大霉素和两性霉素B的平衡液中复水30min后使用。保存时间在1个月内[5～8]。

　　1.4 冻干生物羊膜

　　生物羊膜是通过生物工程技术对羊膜进行生物学改良，改变羊膜结构(去羊膜上皮细胞或改变上皮细胞的性质)及成分(吸附特殊的药物，使羊膜固有化学成分发生改变)，在保存羊膜基本生理特性的同时赋予其更多的生物学功能[9]。近两年来作为独家眼科专利产品的江西瑞济生物羊膜，在各地临床应用中的报道较多[10～12]。在难治性青光眼的治疗中得到了较好的评价。瑞济生物羊膜在应用上述生物工程技术的同时，还通过冷冻干燥技术，钴60辐射灭菌消毒，解决了常温下保存运输的难题，而且保存时间较长(1年)，为青光眼治疗提供了方便。

　　2 羊膜移植治疗各种类型的青光眼

　　2.1 原发性闭角型青光眼

　　早在2001年，汤爱菊等[3]就应用新鲜羊膜(24h内)植入治疗急性闭角型青光眼，在观察的31例病例中，术前前房角完全关闭或3/4周房角关闭，平均眼压为5.5kPa，术后1个月UBM检查房角仍关闭，但平均眼压控制在1～2.7kPa，眼压曲线平稳，前房回复正常。

　　2.2 难治性青光眼

　　新生血管性青光眼、发育性青光眼(指3岁以后至30岁以前发病的先天性青光眼[5])、无晶状体或人工晶体性青光眼，葡萄膜性青光眼及行滤过手术已失败的青光眼等一些难治的青光眼，其手术的成功率仅为11%～52%[12]。为此，怎样建立有效的滤过通道已成为提高这类青光眼手术成功率的主要问题。传统小梁切除术后，因年轻人有肥厚的眼球筋膜和活跃的伤口愈合反应，发育性青光眼术后防治滤过道瘢痕化仍是一个有待解决的问题[10];新生血管性青光眼主要是由于纤维组织血管伸入滤过口而导致失败;葡萄膜炎性青光眼由于局部炎症明显，手术引起血管反应强烈，血—房水屏障的破坏易激活成纤维细胞的增生使滤过通道受阻;无晶状体眼和人工晶体眼的玻璃体可释放一种成纤维母细胞刺激素，促使瘢痕形成;再次手术患者由于有较强的创伤反应而致使手术失败[6]。对于这些难治性青光眼不少眼科专家应用前房引流装置和抗代谢药物等方法，收到一定的效果。但因前房引流装置价格昂贵和副作用大，抗代谢药物的毒副作用而受到限制。

　　2.3 羊膜植入治疗青光眼的优点

　　羊膜以它具有的抗原性低、促进眼表上皮化、减轻炎症反应、抑制纤维组织增生和新生血管形成等优点受到青光眼专家的高度关注。羊膜植入提高滤过通道的畅通在于小梁切除术后巩膜瓣下植入的羊膜机械引流，有关动物研究证实[13,14]羊膜在巩膜瓣下第一周结构完整，第二周结构完整但有大量炎症细胞聚集在羊膜周围，第三周羊膜组织开始分解成多块小片状，较多炎症性细胞侵入羊膜组织内，周围有较多的成纤维细胞，第四同羊膜组织完全分解，成纤维细胞取代。这些动物试验还证实在巩膜瓣下存留时间与青光眼术后炎症持续时间相似，说明羊膜在巩膜瓣下有一定的占位和生理屏障作用和滤过作用。李秀贵[15]报道小梁切除术联合羊膜巩膜瓣下植入治疗难治性青光眼36眼，术后1年，功能性滤过(按Kronfeld滤过泡分型法)成功率为94.4%，梁莉[8]对40眼行小梁切除联合羊膜植入治疗难治性青光眼，术后1年，功能性滤过泡成功率为85%，眼压在(2.10±0.41)kPa。

　　3 羊膜移植治疗青光眼的方式

　　在小梁切除术中将羊膜填于巩膜层间，可形成良好的引流腔隙，抑制术后早期滤过泡瘢痕化[2]，达到滤过房水、降低眼压的作用，而滤过道包括结膜下的滤过泡，即引流通道外口，和浅层巩膜瓣下的引流通道内口[16]。相关研究报道羊膜在体内溶解的速度与移植所在的部位有关，Wang等[17]发现同种异体移植的鼠羊膜上皮细胞7天在结膜内失去活力，21天在角膜中消失，在前房内至少存活8周。因此，羊膜移植的部位对所影响的滤过通道有着重要的关系。

　　无论何种手术方式，理想的滤过泡的形成主要依赖于结膜瓣下组织和巩膜瓣下组织的不完全愈合。作为功能性滤泡的组成之一的结膜瓣，术后的结果将直接影响到功能性滤泡能否形成与持续。王育文等[18]在应用小梁切除术后羊膜巩膜瓣下移植的同时做结膜瓣下移植(双瓣下移植)，术后随访6～24个月，所有滤过泡形成良好(Ⅰ～Ⅱ级)，眼压维持在正常范围(2.10±0.53)kPa。近两年来国内各地报道的小梁切除术并羊膜移植术，大部分采用巩膜瓣下植入。其方法是将备制好的羊膜在常规巩膜瓣下植入一5mm×6mm(或5mm×8mm，或5mm×10mm等)的羊膜片，上皮面向上，前端距小梁切除口后缘1～2mm，铺平后用10-0尼龙线把羊膜间断缝合固定于巩膜床上，盖上巩膜瓣，两巩膜瓣角各缝合一针;或者铺平羊膜于巩膜床后盖上巩膜瓣，一并缝合巩膜瓣，羊膜片，浅层巩膜，巩膜瓣两侧缝合(或不缝合)可调整缝线两针[10～12,18～21]。

　　4 疗效评估

　　4.1 滤过泡形成

　　滤过手术后眼压良好的控制均依赖于建立和长期维持有功能的外流滤过道，滤过泡是滤过道的主要组成部分，是临床上直观的体征。它影响着手术的成败[16]。钟一声等[22]认为：羊膜植入能改善滤过泡形成的机制可能是富含胶原组织的羊膜植入在两层粗糙巩膜面之间起着机械屏障作用，减少了巩膜瓣粘连的可能，随着羊膜的吸收，巩膜瓣下可能形成引流隧道。而且由于植入的羊膜面积比巩膜瓣面积大，也机械阻隔了巩膜瓣周围结膜的粘连，利于房水的引流，羊膜移植在眼疾病中的转归主要是溶解吸收和脱落，而羊膜具有的抑制局部瘢痕化的功能也促成滤过泡的形成。

　　在难治性青光眼治疗中，多数学者报道在小梁切除术联合羊膜移植后滤过泡形成均优于其他手术方式，也说明了上述的理论。李秀贵[15]观察58例74眼青光眼术后1年的小梁切除联合羊膜植入术者，功能性滤泡(根据Kronfeld分型)形成88.9%，而单纯小梁切除为60.50%;梁莉[8]报道40眼难治性青光眼经羊膜移植术后功能性滤泡形成85%;王育文等[18]经小梁切除加羊膜移植治疗(双瓣下移植)的46眼青光眼，术后追踪6～24个月，功能性滤泡形成100%。

　　4.2 眼压的改变

　　眼压的变化是滤过手术成功与否的标志。传统的小梁切除术对一些难治性青光眼如新生血管性青光眼、发育性青光眼、无晶状体或人工晶体青光眼、葡萄膜炎性青光眼及滤过手术已失败的青光眼等，其手术成功率仅为11%～52%[12]。小梁切除术联合羊膜植入使这些青光眼手术成功率大大提高，李颖洁等[11]应用此手术方式使5例难治性青光眼术后3年眼压控制在(2.22±0.17)kPa;徐旭等[10]对21眼青少年青光眼实施小梁切除联合羊膜移植，术后观察6个月，眼压由术前的(3.53±0.63)kPa，稳定为(2.00±0.32)kPa;田春玲等[7]对68例76眼难治性青光眼行小梁切除术联合双层羊膜植入术，经5～18个月随访，眼压由术前(5.85±0.95)kPa稳定在(2.62±0.34)kPa，李秀贵[15]应用此术式对36眼开角型青光眼施行手术，观察1年，眼压在正常范围(1.87±0.55kPa)的占94.4%。比对照组高出23.3个百分点。

　　4.3 浅前房

　　术后浅前房或前房不形成，引流过畅是最为常见的原因，是小梁切除术后早期最常见的并发症。郑康铿[23]等报道青光眼小梁切除术中应用羊膜移植和丝裂毒素C的比较，结果羊膜组浅前房发生率为12.5%，而丝裂毒素C组发生率为37.5%;李秀贵[15]行羊膜移植的小梁切除术后浅前房发生率为2.8%;钟一声等[22]行小梁切除术后羊膜移植10眼，术后浅前房4眼。报道中羊膜移植出现术后浅前房，除钟一声等[22]报道有3眼出现Ⅲ度浅前房，并伴有渗出性脉络膜脱离，而需行脉络膜上腔放液和前房重建术外，其余均通过加压包扎眼、滴散瞳剂、高渗剂药物应用后前房恢复，或者自行恢复。小梁切除术联合羊膜植入后早期出现浅前房可能与早期生物羊膜的机械性占位，使房水引流过畅有关。另外也与滤过道通畅与羊膜植入片大小有关。因此术后应根据眼压和前房深浅，适当晚些拆除可调整缝线;术中根据病情确定羊膜植片大小，可以避免术后引流过畅，出现浅前房[12]。

　　5 结语

　　青光眼，特别是难治性青光眼的滤过手术，即使在眼科显微手术相当普及的今天，手术的成功率还很难保证，术后的复发率仍很高。小梁切除术中辅以羊膜植入，对保持滤过道通畅有一定的作用，对控制眼压、维持视力、视野，提高手术成功率，有较好的效果。且羊膜来源广泛、经济，符合我国国情。随着对羊膜在青光眼滤过手术中应用的不断研究，以及临床的不断实践，羊膜将作为一种新的植入物在抗青光眼手术中发挥其良好的作用，造福于人民。

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