减压阀植入术治疗难治性青光眼的远期疗效观察

　　作者：黄燕　王班伟　黎立军 作者单位：广东医学院第二附属医院眼科，广东湛江 524003

　　【摘要】观察青光眼减压阀植入手术治疗难治性青光眼的远期疗效。方法：应用青光眼减压阀植入手术治疗19例21眼难治性青光眼，术后随访5～8a，(平均6a)，观察其临床疗效及其手术并发症。结果：本组远期成功率为53.3%;眼压由术前的(45.39±13.14)mmHg降至术后的(18.32±6.42)mmHg，差异有统计学意义(P<0.01)。导致手术失败并发症为：引流盘周纤维包裹6眼(28.6%)，引流管口堵塞2眼(9.5%)，引流管暴露1眼(4.8%)，角膜内皮失代偿1眼(4.8%)。结论：应用青光眼减压阀植入手术治疗难治性青光眼是一种相对有效、安全的治疗方法。

　　【关键词】 减压阀;难治性青光眼;眼内压

　　Observation on the long term effect of the ahmed glaucoma valve implantation on the refractory glaucoma

　　HUANG Yan, WANG Bangwei,LI Lijun.

　　(Department of Ophthalmology, The Second Affiliated　Hospital of Guangdong Medical College, Zhangjiang 524003，China)

　　【Abstract】Objective： To observe the longterm effect of ahmed glaucoma valve (AGV) on the refractory glaucoma.Methods：After AGV implantation, a retrospective study of clinical effect and complication was conducted on 21 eyes from 19 patients with refractory glaucoma with followup period ranging from 60 to 96 months (mean 72 months). Results：The long term successful rate was 53.3%. The average IOP decreased from the preoperative (45.39+13.14) mmHg to the postoperative (18.32+6.42) mmHg, respectively, (P<0.01). The complication caused by the unsuccessful operation included encapsulated bleb in 6 eyes (28.6%),tube blockage in 2 eyes (9.5%), exposure of tube in 1 eye (4.8%), corneal decompensation in 1 eye (4.8%). Conclusion: The AGV implantation surgery may be effective and safe for treating refractory glaucoma.

　　【Key words】 ahmed glaucoma vale;glaucoma; ocular hypotension

　　难治性青光眼的治疗是临床工作中的一个棘手问题，青光眼房水引流物的出现使这一类青光眼的治疗有了突破性的进展，已为国内外众多的临床医生所应用，并获得了较为满意的近中期临床疗效[1]，而远期疗效的报道甚少。因此本文对5a前在我院采用青光眼减压阀植入手术治疗的难治性青光眼病例作一回顾性总结分析，探讨其远期临床疗效。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　1.1.1 资料来源 收集1997年8月至2001年1月间在我院采用青光眼减压阀植入术治疗的难治性青光眼19例21眼，为非选择性连续住院病例。其中男11例(12眼)，女8例(9眼)，年龄7～61岁，平均43岁。

　　1.1.2 青光眼类型及既往手术史 青光眼类型包括原发性闭角型青光眼或开角型青光眼滤过性手术后眼压升高13眼，新生血管性青光眼1眼，无晶体或人工晶体青光眼5眼，外伤性青光眼2眼。既往手术史包括小梁切除术15眼，角膜巩膜修补缝合联合白内障摘除2眼，青光眼白内障联合手术3眼。其中20眼(95.2%)曾行1次以上内眼手术，18眼(85.7%)曾行抗青光眼手术。

　　1.1.3 术前眼压视力 眼压32～75mmHg，平均(45.39±13.14)mmHg;视力：光感者1眼，≤0.05者15眼，0.06～0.3者5眼。

　　1.1.4 房水引流物类型 Ahmed青光眼阀(Ahmed glaucoma vale AGV，美国New Aord Medicol Inc.生产)由一条内径0.32mm、外径0.64mm、长25.0mm的引流管及一聚丙烯引流盘构成，其连接部分有两片硅胶弹性膜，起单向压力敏感作用，开放压力为8～12 mmHg[2]。

　　1.2 手术方法

　　选择合适的象限做以穹窿为基底的结膜瓣。分离两条直肌间的筋膜，暴露赤道部或以后的巩膜。在赤道部巩膜表面，筋膜组织下放置0.4g/L 丝裂霉素C(MMC)3～5 min，100mL生理盐水冲洗。AGV冲洗通畅后，植入巩膜外盘并用50尼龙线缝合固定于赤道部，其外盘前缘距角膜缘8～10 mm。做角膜缘为基底、1/2厚度的巩膜瓣，用7号注射针头在巩膜瓣下角膜缘作前房穿刺。将AGV引流管修剪适当长度和角度，于前房穿刺口伸入前房2～3 mm，引流管前端与虹膜平行。密闭缝合巩膜瓣及结膜瓣，结膜下注射庆大霉素2万U+地塞米松2.5 mg。手术早期3例术中未放置MMC。

　　1.3 术后处理

　　针对并发症，先采用药物治疗，失败时采用相对补救性手术，其中行引流管冲洗2例，引流管调整术1例，YAG激光2例，包裹纤维膜切除术2例，睫状体光凝术2例。

　　1.4 临床评价标准

　　术后随访5～8 a，平均6 a，观察患者的视力、眼压、并发症。临床效果评价标准：(1) 完全成功：6 mmHg≤眼压≤21 mmHg,不用抗青光眼药物;(2)部分成功：加用局部抗青光眼药物，6 mmHg≤眼压≤21 mmHg，或无视功能眼，眼压>21 mmHg，但由高眼压引起的症状完全解除;(3)失败：需进一步行抗青光眼手术，或是长期低眼压(<6 mmHg)，或发生严重的并发症或原有视功能丧失。

　　1.5 统计学处理

　　采用χ2检验和配对t检验。

　　2 结果

　　2.1 手术成功率

　　本组患者的近期手术成功率高达90.5%，观察5 a的远期成功率为65.0%，随访8　a的手术成功率为53.3%，详见表1。

　　表1 AGV植入术后各观察时间段手术成功眼数(略)

　　2.2 眼压和视力的变化

　　术前平均眼压为(45.39±13.14)mmHg，与术后最后1次随访平均眼压(18.32±6.42)mmHg比较，差异有统计学意义(P<0.01)。术前视力与最后1次随访视力比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

　　表2 AGV植入手术前、后视力 (略)

　　注：术前术后比较，P>0.05。

　　2.3 并发症

　　导致手术失败的并发症及发生时间见表3，首位因素是引流盘周纤维包裹形成，发生率高达28.6%。

　　表3 并发症发生情况及平均起始时间(略)

　　注：共发现4例引流管堵塞，经手术和激光后再通2例。

　　3 讨论

　　3.1 难治性青光眼及其治疗方法

　　难治性青光眼是指虽经常规滤过性手术或联合应用抗代谢药物，甚至睫状体破坏性手术以及辅加最大耐受量抗青光眼药物治疗而眼压依然难以控制的青光眼。目前对这类青光眼治疗方法有：(1) 滤过性手术。从本组青光眼类型、眼部条件可见均属复杂性、难治性青光眼，其发病原因复杂，并有多次手术或外伤使结膜、筋膜、房角等眼前段结构紊乱严重破坏，明显影响常规滤过性手术的手术部位选择、手术操作及术后滤过效果，因而这类青光眼滤过性手术的成功率较低约为11%～33%。(2)睫状体破坏性手术。对于仍有残存视力的病例，由于其降压疗效难以把握以及严重的并发症，常难以成为眼科医生和患者最后选择。(3)青光眼减压阀，适合于不具备滤过性手术条件又有一定视功能的病例。其降压原理为Ahmed减压阀通过带有单向阀的的引流管，将前房的房水引流至眼球赤道部的引流盘，房水经此引流盘周围包裹被动扩散或渗透入周围组织，被毛细血管和淋巴管吸收，使眼压下降，包裹壁越薄眼压下降越低。由于青光眼减压阀的应用，提高了难治性青光眼的手术成功率。

　　3.2 AGV植入手术疗效评价

　　本文资料显示，应用Ahmed青光眼减压阀植入术治疗19例(21眼)难治性青光眼，获得较满意的近期手术成功率90.5%，但随术后时间延长手术成功率逐渐下降，远期(平均6a)降至53.3%，与国内外报道的近期74%～90%，远期45%～56%的疗效相近[34]。

　　3.3 导致AGV植入术后远期疗效下降的主要并发症

　　本文资料显示,引流盘周纤维包裹占失败并发症的60%，是导致眼压升高的首位因素。这是由于位于赤道部的引流管周围过度纤维化和相对无渗透性纤维包裹的形成至房水引流受阻。本组2例接受纤维包裹切除手术，术中所见和病理检查证实了这一点，切除纤维包裹后眼压下降正常。Jimmy等[5]研究认为亚洲人种较白种人有较多的包裹性滤过泡的发生，白种人发生率仅占2%～9.7%，而国人可达20.7%～24.6%[6]，本组病例为28.6%。这可能与中国人的增殖能力较强有关。本组6例纤维包裹形成的病例，有3例为早期手术病例，手术中未使用MMC，纤维包裹复发率为100%，以后术中放置MMC病例，只有16.7%(3/18)发生纤维包裹，证明术中联合MMC有助于减少纤维包裹性滤过泡的发生。MMC是一种有效抑制成纤维细胞增殖的抗代谢药物，不同浓度及不同接触时间对成纤维细胞抑制作用有所不同，而且不同个体对MMC的反应也不尽相同。我们体会在相同质量浓度(0.4g/L)下，作用时间越长，MMC的抗增殖作用越大。在不增加副作用的前提下，MMC的接触时间5min较为适宜，可减少引流盘周纤维包裹的发生，提高手术的成功率。如在术后发现有引流盘周纤维包裹倾向者，及时采用MMC或5氟尿嘧啶结膜下注射补救也可望得到有效控制。

　　导致本文手术失败的其他并发症还有引流管堵塞、暴露等，本组引流管阻塞2例通过手术引流管冲洗后通畅眼压下降1例，1例因发现较晚管腔堵塞物已机化而无法冲通。2例经YAG激光激射引流管内渗出堵塞物1例再通，另1例因阻塞物机化堵塞较长引流管段无法再通。我们体会到，术后密切随访非常重要，因为一旦发现引流管阻塞，及时采取手术冲洗或激光治疗仍有可能使升高的眼压逆转。

　　综上所述，青光眼减压阀治疗难治性青光眼远期疗效随术后时间延长而下降，但仍可使近半数病例眼压保持控制，有用视功能得以保存。因此，我们认为它是目前治疗难治性青光眼相对有效和比较安全的手术方法, 术中联合使用抗代谢药物MMC和早期发现并及时处理手术并发症，可有效提高手术成功率。

　　【参考文献】

　　[1]STURMER J P. Morphology of glaucoma drainage implantation[J]. Curr Opin Ophthalmol, 1997, 8(2):5963.

　　[2]TSAI J C, JOHNSON C C,DIETRICH M S. The Ahmed shunt versus the Baerveldt shunt for refractory glaucoma: a singlesurgeon comparison of outcome[J]. Ophthalmol, 2003,110(9):18141821.

　　[3]TOPOUZIS F,COLEMAN A L,CHOPLIN N, et al. Followup of the original cohort with the Ahmed glaucoma valve implant[J].Am J Ophthalmol,1999,128(2):198204.

　　[4]陈虹,张舒心,刘磊,等.Ahmed青光眼阀植入术的中远期疗效评价[J].中华眼科杂志2005, 41(6):796802.

　　[5]JIMMY S M,AGNES S Y, JOHN K H,et al. Efficacy and Safety of the Ahmed glaucoma valve implant in Chinese eyes with complicated glaucoma[J]. Br J Ophthalmol, 2000, 84(2):718721.

　　[6]王宁利,高汝龙,唐仕波,等.三种途径植入房水引流物治疗难治性青光眼的疗效观察[J].中华眼科杂志,2001,37(4):409413.