血压致肾损害的影响因素与治疗病

　　作者：于志勇　　作者单位：265200 山东省莱阳市中心医院肾内科

　　【关键词】 高血压;肾损害;影响因素;治疗

　　高血压是我国最常见的心血管疾病，常引起严重的心、脑、肾损害，并危及患者生命，肾脏既是血压调节的重要器官，也是高血压损害的主要靶器官之一。近二十年来，我国高血压病患病率呈快速增加趋势，据最新调查显示，目前我国人群总患病率约为11.26%，估计全国有1.6亿高血压患者[1]。而高血压肾损害所致终末期肾脏病变(ESRD)则在所有病因中占第二位。在过去10年内，美国的ESRD发病率以大约每年9%的速度增长，因高血压引起的ESRD新患者占28%，因高血压肾病而进行肾移植的患者占整个肾移植患者的 25%[2]。因此，研究高血压引起的肾损害，对其尽早诊断和治疗，控制高血压，保护肾脏有着重要意义。近年来对高血压致肾损害的影响因素与治疗取得了较大的进展，综述如下。

　　1 影响因素

　　1.1 高血压的严重程度、持续时间

　　高血压所致肾血管病变因血压水平可分为“良性小动脉性肾硬化”与“恶性小动脉性肾硬化”，但是绝大多数临床所见的高血压肾血管病变以良性肾小动脉硬化为主。现已证实血压水平是发生肾硬化的独立危险因素，MRTT试验(1996)对1.2万人(男性，35～57岁)长达16年的随访结果显示，血压水平与ESRD的发生呈显著连续分级的正相关关系。以血压<120/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)为参照，血压为130～139/85～89 mm Hg、140～159/90～99 mm Hg时的ESRD相对危险度分别为1.9和11.2，而血压为210/120 mm Hg时其危险度高达22.1[3]。随着血压升高，高血压患者ESRD的危险性呈指数上升，这充分说明血压水平是肾脏损害强而有力的危险预测因素和独立危险因素。发病时间上，良性小动脉性肾硬化的发病年龄虽在25～45岁，但高血压病程往往在10年以上，年龄越大发病率越高。而恶性小动脉性肾硬化是由于急进性高血压或恶性高血压引起肾小动脉弥漫性病变，肾功能不全的发生率可高达84%～100%，病情凶险，不及时治疗很快进入肾功能衰竭，可导致80%患者在2年内死亡[4]。

　　1.2 血管紧张素转换酶(ACE)的基因多态性及血管紧张素Ⅱ(ATⅡ)受体基因型

　　在高血压所致血管病变的形成过程中，ATⅡ起重要的作用，因此，人群中ACE基因多态性的分布有重要意义。我国汉族人群ACE基因DD型占6%(解放军肾脏病研究所，1996)，英国、法国、德国则分别为40%、27%及25%。目前已明确DD型者，血清ACE活性较高，其血管病变也较重。ATⅡ1型受体基因型对高血压患者群肾脏功能已亦有显著性影响，AC基因型或C等位基因可能恶化肾脏功能，这在不同种族之间存在着差异。不同地区因高血压造成ESRD的患病率明显不同。美国最高(28.5%)，欧洲次之(13%)，日本最低(6%)，我国为7.1%(解放军肾脏病研究所，1997)，美国黑人高血压患者ESRD的发生率约为其白人高血压患者的6倍更是种族差异的明证[5]。

　　1.3 蛋白尿及血脂

　　高血压累及肾脏的首发症状多是轻度白蛋白尿。在一项高血压肾硬化患者参与的的研究中发现，与尿蛋白排泄<500 mg/24 h的患者相比，尿蛋白排泄较多的患者肾小球滤过率(GFR)下降速度更快。尿蛋白/Cr>0.22的患者GFR下降速率为5 ml•m-1•年-1，<0.22的患者GFR下降速率仅为2 ml•m-1•年-1。尿蛋白>300 mg/24 h的患者是无蛋白尿的患者ESRD发生及病死率的5倍[6]。血脂异常普遍存在于高血压肾硬化患者中，其中，高TG、高LDLCH、高低密度LDL和低HDL血症与高血压肾脏损害的发生、发展有关。肾活检证实高CH血症与高血压肾硬化的球性硬化具相关关系。然而，目前还缺乏降脂治疗可以降低高血压肾损害的发生及进展的临床证据。

　　1.4 其他

　　年龄、性别、体重指数、血糖、胰岛素抵抗、纤维蛋白原浓度、高尿酸血症、血压变异性、心率、吸烟以及细胞因子如TGFβ、PAI1、FN、IL1IL6、血浆α颗粒膜蛋白(GMP140)等也在高血压肾损害中发挥了重要作用[7]。

　　2 高血压肾损害的治疗

　　2.1 高血压的非药物治疗

　　戒烟、戒酒或限制饮酒、减轻和控制体重、合理膳食、增加体力活动、减轻精神压力保持心理平衡。

　　2.2 明确降血压目标值

　　已经明确，降低血压水平可以延缓GFR下降。在没有肾损害的高血压患者，使收缩压降低到140 mm Hg以下可以预防或延缓高血压诱发的肾血管损害，一旦存在肾损害表现，则要求进一步降低血压。美国肾脏病膳食改良试验(MDRD)循证医学试验结果指出，当尿蛋白≥1 g/d时，MAP应控制在125/75 mm Hg以下，当尿蛋白≤1 g/d时，MAP应控制在130/80 mm Hg以下[8]。

　　2.3 药物选择

　　许多试验和临床研究显示，虽然患者的血压得到严格的控制，其肾功能仍然逐步恶化。所以选择合适的抗高血压药物，阻止高血压性肾硬化患者肾脏损害的进一步进展至关重要。

　　2.3.1 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)该类药物能通过血流动力学效应及非血流动力学效应两种途径延缓肾损害进展。美国黑人肾脏病研究(AASK)试验证实，与其他药物相比，无论患者初始的蛋白尿水平如何，ACEI均能延缓高血压肾病患者蛋白尿的增加，显著延缓了肾脏疾病的进展。根据大量的循证医学证据，JNC7推荐ACEI为唯一拥有全部6个强适应证(心力衰竭、心肌梗死后、冠心病高危因素、糖尿病、慢性肾病、预防中风复发)的抗高血压药物[9]。因此，从保护肾脏的角度出发，ACEI应作为控制血压的首选药物。但应注意其升高血钾及肌酐的不良反应。

　　2.3.2 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)：该类药物具有ACEI类似疗效，且存在如下优点：①作用不受ACE基因多态性影响;②能抑制非ACE催化产生的ATⅡ致病作用;③促进ATⅡ与AT2R结合发挥有益效应。此外，ARB的不良反应也比ACEI轻，适用于ACEI不能耐受的患者，亦为控制血压的首选药物[10]。近年研究发现ACEI与ARB联合应用的疗效更好。

　　2.3.3 钙拮抗剂(CCB)：目前认为，CCB治疗高血压对肾脏的利弊关键要看能否把系统血压降到目标值。研究表明系统血压达标后的获益已能克服其扩张入球小动脉的弊端。此外，CCB还具有一些非血流动力学效应，如减轻肾脏肥大，抑制自由基形成，促进一氧化氮产生，改善线粒体钙负荷及降低残存肾单位代谢，改善血管内皮细胞功能及抗动脉粥样硬化等。此外，CCB的降压作用不受钠摄入量影响，肾功能衰竭患者仍能应用，而不引起高血钾症。

　　2.3.4 其他降压药：如利尿药、β受体阻断剂及α受体阻断剂等，都具有血压依赖性肾脏保护作用。但至今尚未发现它们具有非血压依赖性肾脏保护作用。为此，它们在降压治疗上多为配伍用药。

　　2.3.5 联合用药：对慢性肾脏疾病(CKD)而言，要降压达标通常需要联合用药。一般来讲，至少需要两种最少剂量的药物。最近出版的NKF实践指南推荐，大多数的治疗方案应包括利尿剂。二氢吡啶类钙通道阻滞剂不应单独用于治疗伴蛋白尿的CKD患者。可联合应用肾素血管紧张素系统(RAS)阻断剂+利尿剂或RAS阻断剂+CCB或RAS阻断剂+ CCB+利尿剂3类药物合用。根据美国CKD及透析临床实践指南的建议，噻嗪类利尿剂用于CKD 1～3期(GFR>30 ml•min•-1•173 m-2)，袢利尿剂用于CKD 4～5期(GFR<29 ml•min-1•173 m-2)[11]。

　　目前，尽管人们对高血压及其肾损害问题的认识较以往有了进一步的提高，但与国外相比仍有很大差距，且城乡之间极不均衡。随着糖尿病、代谢综合征等危险因素的增加，在有效降压药物广泛应用的今天，高血压病导致的终末期肾病的发生率仍呈上升趋势，提示我们应重视高血压肾损害的早期干预，其主要内容包括重视高血压及其肾损害的人口筛查、充分有效的控制血压、防止或减少微量白蛋白尿和蛋白尿以及阻断RAS。

　　【参考文献】

　　1 袁伟杰，崔若兰.对高血压肾损害临床应进一步思考的问题.中华肾脏病杂志，2005，21：572.

　　2 Criffin KA，Picken MM，Bidani AK.Class difference in the effects of calcium channel blockade in the remnant kidney model Kidney Int，1999，55：

　　1849.

　　3 黄颂敏，欧三桃.高血压肾损害的诊断及治疗.中华肾脏病杂志，2005，21：566.

　　4 Bideni AK，Griffin LD.Renal conseqnences of　hypertension for normal and diseases kidney Curr.Opin Nephrol Hypertens，2002，11：73.

　　5 黎磊石，刘志红.原发性高血压的肾损害.肾脏病与透析肾移植杂志，2004，13：

　　336.

　　6 邹和群.重视高血压肾损害的早期干预.中华肾脏病杂志，2005，21：575.

　　7 陈香美.高血压病引起的肾脏损害.中华肾脏病杂志，2005，21：563565.

　　8 Whitworth JA，World Health Organization，International Society of Hypertension Writing Group.2003 World Health Organization(WHO)International Society of Hypertension(ISH)Statememt on management of hypertension.J

　　Hypertens，2003，21：19831992.

　　9 薛浩，刘国树.高血压肾损害及其药物治疗进展.中国药物应用与监测，2005，4：

　　34.

　　10 尤丹瑜，万建新，吴可贵.高血压肾损害.中华高血压杂志，2007，15：275.

　　11 贾忠辉，李世军.高血压与肾脏疾病.肾脏病与透析肾移植杂志，2006，15：156.