真菌性角膜炎的手术治疗方式及其疗效评价

　　作者：符艳丽 作者单位：(广西浦北县人民医院眼科

　　【关键词】 角膜炎，真菌性;眼外科手术

　　真菌性角膜炎是一种致盲率非常高的感染性角膜疾病，在我国居感染性角膜炎的首位，占感染性角膜炎的62%[1]。迄今发现70余种真菌可引起角膜感染[2]。在我国真菌性角膜炎致病菌种以曲霉菌和镰刀菌为主[3]，其他尚有白色念珠菌、酵母菌、青霉菌以及头孢霉菌等。农村发病率高于城市，多见于植物外伤后。真菌性角膜炎治疗目前仍以抗真菌药物治疗为主，随着新型抗真菌药物的发现及在临床上应用，使部分真菌性角膜炎已可通过抗真菌药物及其他非手术辅助疗法的联合应用而得到治愈。但到目前为止，有效抗真菌药物尚不够理想，尤其对重症感染的患者，单纯药物治疗很难奏效，常导致视力丧失，甚至眼球摘除。因此，临床上对抗真菌药物治疗敏感性差，病情继续恶化，溃疡加大、加深及角膜穿孔者，宜及早手术治疗。目前真菌性角膜炎的手术治疗方式较多，其治疗机制和适应范围不尽相同，且不同病原体在角膜组织内生长方式、致病原理和破坏力不同，导致对各种治疗手段的反应差别较大。因此，正确选择合适的手术方式，直接影响患者预后情况。现就真菌性角膜炎的手术方式及其疗效评价概述如下：

　　1 结膜瓣遮盖术

　　结膜瓣遮盖术是将富含血管的结膜组织与清创的溃疡面接触愈合，推测可能机制为：①术中彻底切除病灶及周围坏死组织，直接清除了病原，减少了真菌毒素和蛋白溶解酶的作用;②结膜瓣富含血管，可增加角膜病变部位血液供应及提供愈合必需营养;③结膜瓣覆盖对角膜创面起到机械性保护作用的同时，可使真菌繁殖减慢;④结膜瓣作为一种生物源性刺激提供活性纤维细胞参与角膜修复，促进健康组织的生长;⑤来源于结膜瓣血管的巨噬细胞也能清除病原体，从而增强局部抗病能力。因此，在缺乏抗真菌药物地区或对药物治疗效果不佳患者，病变局限尚未侵及角膜深层，角膜病灶切除联合结膜瓣遮盖术，可明显提高疗效，缩短病程[4]。国内关于结膜瓣遮盖术成功治疗真菌性角膜炎的文献报道很多，近6年约3/4关于结膜瓣遮盖成功治疗角膜溃疡的文献报道是用于治疗真菌性角膜炎，治疗真菌性溃疡也有很好疗效[5]。国外关于结膜瓣遮盖术的报道并不鲜见，Rao等[6]应用结膜瓣遮盖治疗1例常规治疗(包括系统药物治疗并前房内注射两性霉素B)无效的镰刀菌角膜炎，角膜感染得到控制，5个月后移去结膜瓣，视力恢复至0.8。Geria等[7]应用结膜瓣遮盖治疗4例角膜移植术后移植片感染，其中1例白色念珠菌感染，常规药物治疗无效，前房及虹膜炎反应进行性加重，后采用桥式结膜瓣遮盖，感染得到控制，移去结膜瓣后获得20/50的矫正视力，另3例急重症细菌感染均得到控制，溃疡愈合。因此，临床上可通过仔细选择适应证行此术式。

　　2 板层角膜移植术(LKP)

　　既往认为真菌菌丝垂直角膜生长，且可穿透后弹力层进入前房，因此，LKP被视为禁忌[8]。随着近年来对真菌性角膜炎研究的深入，现已发现不同菌种在角膜中存在不同的生长方式，如镰刀菌平行角膜板层生长、曲霉菌垂直或斜行角膜板层生长[9]。因此，对于镰刀菌或其他菌种感染未达后弹力层者，应首先考虑选择LKP，仍可达到清除病灶、控制感染的有效手术方式之一[10]。史伟云等[11]对55例真菌性角膜炎患者行LKP，结果治愈51例，治愈率为91%。4例复发再行穿透性角膜移植后重新控制炎症。切除角膜真菌培养显示，46例真菌培养阳性，其中镰刀菌属33例，曲霉菌属6例，念珠菌属3例，青霉菌丝1例，3例为其他丝状菌。4例复发中，曲霉菌占3例，镰刀菌1例。50例角膜组织病理切片，18例镰刀菌属和1例青霉菌丝为板层水平生长，6例曲霉菌属，3例念珠菌属，其余15例镰刀菌属，包括复发的1例和3例其他丝状菌为斜性和垂直的混合生长。高洪瑞等[12]应用LKP治疗57例57眼经药物治疗无效的浅、中层真菌性角膜溃疡，随访8～24个月，52例治愈，成功率为91.23%，5例复发，复发率为8.77%，矫正视力0.1～0.2者20眼，0.3～0.5者24眼，>0.5者13眼。因此，他们认为只要掌握好手术适应证，术中彻底清除病灶，直至暴露健康透明角膜，LKP仍是积极有效的。随着手术设备或手术器械的革新与改良，手术技术的日益提高，LKP已成为治疗角膜病的重要手术方式之一[13]。与穿透性角膜移植术(PKP)相比，虽然增视效果差，但具有供体材料来源广、角膜材料要求低、手术安全系数高、术后并发症少，且手术一旦失败，可再次行PKP等优点，但手术方式的革新、手术技巧的掌握及防止感染复发等问题仍需要进一步临床研究及积累实践经验。

　　3 PKP

　　由于PKP能全面清除坏死组织，术中可行抗真菌药物冲洗前房，而后代之以新鲜具有活性的角膜供体，而达到清除病灶和恢复视力的双重目的，所以被公认是目前治疗真菌性角膜炎最有效的手术方法。国内外均有较好的临床疗效报道，Panda等[14]报道了123例真菌性角膜炎患者行PKP后获得治愈及视力提高。Xie等[15]对108例108眼药物治疗无效病情进行性发展的真菌性角膜炎患者行PKP，结果86眼角膜透明，无真菌感染复发，视力可达40/200～20/20。他们认为PKP能完整去除病变组织，在病情进展前早期手术效果好。周天文等[16]对36例36眼真菌性角膜溃疡行PKP，结果治愈32例，治愈率为89%。4例未愈，其中因真菌性眼内炎而摘除眼球2例，眼球萎缩2例，术后并发症有角膜植片排斥反应9例，4例经抗排斥药物治疗转为透明，3例发生原发供体角膜内皮衰竭，他们分析认为可能与术中反复分离粘连虹膜及术后严重的虹膜睫状体炎有关。他们认为术后对炎症渗出严重者可大胆使用激素，激素可抑制炎症渗出，减轻或防止角膜内皮损伤，防止虹膜粘连或瞳孔闭锁及膜闭等并发症。董晓光等[17]对108例真菌性角膜溃疡患者经药物治疗无效后行PKP治疗，术中应用0.02%氟康唑冲洗，术后继续抗真菌治疗2～3周。术后2周后开始全身和局部使用皮质激素和环胞霉素A，防止免疫排斥的发生。结果86例植片透明，治愈率为79.6%。术后并发症有：真菌性角膜溃疡复发8例(7.4%)，排斥反应32例(29.6%)，并发性白内障5例(4.6%)，继发性青光眼2例(1.9%);李玲等[18]对10例10眼重症真菌性角膜溃疡行PKP，结果10眼感染全部得到控制，8眼角膜移植片透明，1眼角膜移植片呈半透明， 1眼行二次角膜移植术后植片透明，无真菌感染复发。他们认为PKP是目前治疗真菌性角膜溃疡的有效方法，对药物不敏感患者要及早手术干预，以避免炎症蔓延，增加手术难度，甚至丧失手术时机。综上所述，PKP术后并发症主要是病灶残留致术后复发，免疫排斥反应，术后严重的虹膜睫状体炎症反应致虹膜粘连，继发性青光眼以及深部感染病灶清除不彻底加之术后激素、免疫抑制剂使用等所致的真菌性眼内炎。谢立信[19]认为手术关键要彻底切除病变组织，术中钻切范围应超过病变边缘0.25mm以上，并用0.02%氟康唑液冲洗干净前房积脓，主张术后继续局部和全身应用抗真菌药物，一般术后2周内禁用糖皮质激素，必要时为减轻炎症，可谨慎全身应用1或2次，术后1周可应用1%环胞霉素A眼液预防免疫反应。由于PKP的供体角膜材料的匮乏，限制了PKP临床上的广泛应用。

　　4 羊膜移植术

　　自从Kim和Tseng(1995)首次报道保存人羊膜重建眼表面获得成功以来，对羊膜生物学特性有了更深入了解。2001年Kim等[20]第一次报道应用羊膜移植治疗感染性角膜炎，21眼病原学检查结果为：细菌9眼(葡萄球菌4眼，铜绿假单胞菌5眼)，真菌2眼，阿米巴3眼，疱疹病毒7眼，羊膜移植术后所有病例均取得良好疗效，溃疡愈合，感染无复发，无排斥现象。Chen等[21]应用羊膜移植治疗23例真菌性角膜炎，6例因角膜溃疡穿孔前房消失采用双层羊膜覆盖，其余均采用单层羊膜覆盖，19例患眼角膜上皮修复、角膜溃疡愈合，6例角膜穿孔患眼中仅1例失败。国内王宇宏[22]报道应用羊膜移植治疗24例真菌性角膜溃疡，结果均一次成功治愈，术后随访3～24个月，平均12个月，未见免疫排斥反应。李卉旭[23]采用羊膜移植术联合氟康唑治疗13例真菌性角膜溃疡，结果显示所有患者角膜炎症得到有效的控制，角膜缺损在3周左右愈合，术后视力有不同程度提高，术后随访3～12个月无复发。谢宝恩等[24]对20例真菌性角膜炎患者行病灶清创联合羊膜移植术，结果角膜溃疡面愈合，1例于术后10天羊膜溶解脱落，再次羊膜移植后溃疡愈合良好，未出现角膜溃疡病例。他们认为羊膜移植能有效地治疗真菌性角膜溃疡与其所具有的生物学特性有关：①羊膜含有很厚的基底膜及无血管的基底成分，可促进上皮细胞的迁移，加强基底上皮细胞黏附及分化，其外观透明、菲薄光滑、无血管，有利于术后视力的恢复及减少术后免疫排斥反应。②羊膜具有抗原性低、促进上皮增生修复、促进炎症细胞凋亡、抑制炎症、抑制纤维组织增生和新生血管形成等作用。③羊膜中含有多种蛋白酶抑制因子，可以抑制多种蛋白酶，从而促进成纤维细胞的再生及胶原组织的再构造，从而促进角膜坏死组织的愈合。④羊膜可产生多种生长因子，有利于细胞分化移行，增强上皮细胞黏附性，调节结膜上皮转化为角膜型上皮细胞，并可作为支架组织部分代替角膜基质。⑤羊膜为生物膜，其含水量高，可吸收较多水分，药物滴眼后，羊膜可吸收大量药液再慢慢地均匀地向角膜释放，使药物最大限度地发挥作用。⑥羊膜盖于角膜病灶表面，尤如戴上了“生物性绷带接触镜”，减轻了炎症刺激，有利于角膜上皮的修复。综上所述，羊膜移植术治疗真菌性角膜溃疡，具有促进上皮增殖和分化、有效控制炎症、缩短病程、无角膜移植术后排斥反应等优点，为治疗真菌性角膜溃疡开辟了一条新的手术治疗途径。但羊膜的抗感染作用，羊膜移植的临床效果和重要适应证，目前尚无系统的临床对比研究，有待进一步确定。

　　5 结语

　　真菌性角膜炎是眼科感染疾病中的一大难题，对其治疗尚待进一步探索，目前多主张综合治疗[25，26]。即将药物及外科紧密联系起来。采用外科手术治疗时，成功关键是严格掌握手术适应证，正确选择手术时机和手术方式，术前、术中及术后选用高敏感抗真菌药物局部和全身应用。此外，有良好显微手术设备和娴熟的显微手术技术也是取得手术成功的必要条件。在选择治疗方案上，眼科医师要谨慎、权衡利弊，不可盲目用药、盲目手术。

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