羊膜移植治疗病毒性角膜炎的临床观察
发表时间：2010-10-15 浏览次数：480次
作者：陈云珍,钟晓东,郭桂兰,梁 婧,李儒华 作者单位：郧阳医学院附属人民医院眼科,湖北 十堰 442000
【关键词】 病毒性角膜炎
病毒性角膜炎是常见、严重的角膜病，常规治疗效果差，占角膜病致盲的首位[1]。近年有关羊膜移植在眼表面重建术中的实验研究和临床报道不断增多。4年来，我们将新鲜羊膜用于治疗病毒性角膜炎，取得了理想的疗效，报告如下。
1 资料与方法
1.1病例选择本组患者共37例，45眼，年龄5~74岁，平均年龄35岁，其中男21例(25眼)，女16例(20眼)。采用PCR技术检测病毒DNA，结果均阳性。临床分型[1]：上皮型组12例(18眼)，浅基质型组18例(20眼)，深基质型组7例(7眼)。病程6~180 d,平均(25.3±20.2) d。三组病人均用左氧氟沙星4~6次/日和0.1%无环鸟苷滴眼液点眼1次/h，盘状角膜炎加0.025%地塞米松滴眼液点眼3次/日。在局部感染明显控制,病灶范围缩小变浅后进行手术。
1.2新鲜羊膜制备取HbsAg、衣原体、人免疫缺陷病毒及梅毒检测均阴性的健康孕妇剖宫产所获得的胎盘(羊膜)，处理参照文献[2]进行。将上述羊膜修剪成5 cm×8 cm大小，置于青霉素1×105 U/L 、链霉素1×105 U/L的DMEM培养基中，4 ℃保存备用，12 h内使用。
1.3 手术方法根据角膜病变的程度采用不同的手术方法[3]：①单层羊膜覆盖术：适用于上皮型及浅基质型，溃疡深度小于1/2角膜厚度者。用上皮刀刮除角膜上皮(保留角膜缘)，若有坏死角膜组织一起刮除。取单层羊膜2 cm×2 cm大小平铺于角膜表面(上皮面向上)，于角膜缘内1 mm处连续缝合固定(10-0尼龙线)，剪除残余羊膜。②多层羊膜移植术：溃疡深度大于1/2角膜厚度者采用。切除坏死的角膜组织及尽量多的水肿浑浊组织，植床边缘在溃疡边缘外1.0~1.5 mm处切除，深度以将病灶组织基本切除为准。直至植床呈透明或半透明，根据溃疡大小及深度将3~4层羊膜平铺于溃疡缺损处(上皮面向上且都朝上叠加)，最后用一较大羊膜覆盖，与健康上皮边缘接触，10-0尼龙线间断缝合固定。术后常规绷带加压包扎，尽早开放点眼，加用人工泪液。
2 结果
2.1临床效果37例45眼术后眼部刺激症状减轻，睫状充血消退，角膜溃疡面修复，荧光素染色阴性，视力提高。其中4眼术后5~10 d羊膜溶解脱落，病灶大部分修复，再次羊膜移植后完全修复。术中及术后住院期间未发生并发症,与文献报道一致[3]。
2.2植片情况45眼均未见急性免疫排斥反应。术后半年植片无溃烂和继发感染情况、无溶解或吸收，无新生血管长入，愈合良好无染色。羊膜移植片在愈合过程中有30例(38眼)在1月左右逐渐脱落或自溶，角膜上皮保持稳定愈合，7例(7眼)多层羊膜移植与角膜组织融合并稳定愈合。
2.3 术后视力情况手术前后视力比较情况见表1。表1 37例45眼手术前、后视力比较
3 讨论
羊膜具有薄而透明、无血管及神经、无抗原性的特点，可作为眼表上皮基底膜的替代物，为病变组织提供健康的上皮下基质环境，促进上皮形成。羊膜可表达多种生长因子如上皮生长因子、角质细胞生长因子等，但在冻存过程，随着羊膜细胞的破坏，生长因子水平会有所下降[4]。因此，用新鲜羊膜覆盖眼表可以加快受损上皮的修复。羊膜上皮表达的多种细胞因子如：白介素-10、金属蛋白组织抑制因子-2和血小板反应蛋白-Ⅰ等，可以抑制炎症和新生血管形成，神经生长因子则可营养角膜神经。将角膜缘上皮和羊膜共同培养，发现羊膜对炎前因子的表达有抑制作用[5]。病毒性角膜炎的角膜病变主要由抗原-抗体-补体参与的免疫反应引起，新鲜羊膜移植则可以通过以上途径减轻这种免疫反应而达到治疗目的。羊膜作为一种生物屏障，移植后既保护了眼表免受细菌感染，又覆盖了病变的角膜，减轻炎症刺激,同时又作为药物缓释载体，向眼表释放药物及抗炎抗血管增生因子[6]。
我们完成的37例羊膜移植手术，都成功的再建了正常的眼表结构，取得了良好疗效。我们体会到在术前要严格控制局部感染，并仔细检查眼表，以决定手术方式。术中一定要彻底清除眼表坏死组织，创面的活动性出血必须充分止血，否则引起植片下积血，导致植片延迟愈合甚至溶解坏死。缝合时，羊膜与植床缘、角膜缘及结膜交界处需带浅层角膜或巩膜组织固定，线结要剪短，无须埋藏线结，以防拆线时拉脱羊膜。37例手术在术后6月内未见复发可能与观察时间较短有关，需要延长随访观察时间，了解有无复发及远期并发症。
羊膜移植治疗病毒性角膜炎能迅速减轻局部症状，重建眼表，缩短病程，防止严重并发症的发生，且对设备要求低，取材方便，可多次重复手术，是一种简便有效易于掌握和推广的方法。
【参考文献】
[1] 吴欣怡.角结膜疾病学[M].济南:山东科技出版社,2002:133-134.
[2] 陈家祺,周世有,黄 挺,等.新鲜羊膜移植治疗严重的急性炎症期及瘢痕期眼表疾病的临床研究[J].中华眼科杂志,2002,36(1):13-17.
[3] Heiligenhaus A,Li H,Hernandez Galindo EE,et al.Management of acute ulcerative and necrotising herpes simplex and zoster keratitis with amniotic membrane transplantation[J].Br J Ophthalmol,2003,87(10):1 215-1 219.
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[5] Solomon A,Rosenblatt M,Monroy D,et al.Suppression of interleukin 1alpha and interleukin 1beta in human limbal epithelial cells cultured on the amniotic membrane stromal matrix[J].Br J Ophthalmol,2001,85(4):444-449.
[6] 李永忠,汪建平.羊膜移植治疗严重角膜溃疡的临床观察[J]. 郧阳医学院报,2003 ,22(6):352-353.
