改良泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎46例临床分析

　　作者：谭庆雄 作者单位：广西河池市第三人民医院眼科

　　【摘要】 目的 探讨改良鼻腔泪囊吻合术的临床效果。方法 对46例(46眼)慢性泪囊炎进行改良鼻腔泪囊吻合术，即术中不切断内眦韧带、骨窗较大且低位、吻合腔放置引流管注入迪可罗眼膏、只吻合前叶并悬吊固定于肌层和骨膜。结果 术后随访2年，痊愈43眼，好转2眼，1眼无效，总有效率为97.83%。结论 改良泪囊鼻腔吻合术具有操作简便，成功率高，是治疗慢性泪囊炎有效的方法。

　　【关键词】 泪囊炎;改良鼻腔泪囊吻合术;引流管;迪可罗

　　慢性泪囊炎是基层医院眼科常见的多发病，主要靠手术治疗，传统的鼻腔泪囊吻合术以其较高的成功率一直是治疗该病的首选术式[1]。但此术式手术视野小、部位深、操作困难、手术时间长，且术中、术后并发症较多见。笔者2006年1月～2008年4月对48例慢性泪囊炎患者采用此术式进行了改良，经临床应用并随访观察，获得较为满意的效果，现报道如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 慢性泪囊炎46例(46眼)，右24眼，左22眼。男15例(15眼)，女31例(31眼)。年龄19～69岁，平均44.6岁。发病时间6个月～5年。泪囊指压阳性26例(26眼)，内容物为脓性者13例(13眼)，黏液者7例(7眼)，全部患眼泪道冲洗不通畅。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 术前准备 术前做泪道冲洗，了解泪点、泪小管、泪总管是否通畅，行鼻内镜检查排除鼻腔疾患。术前3天患眼滴氧氟沙星滴眼液，鼻腔滴呋麻滴鼻剂。术前30min肌注苯巴比妥0.1g。

　　1.2.2 手术经过 将浸有0.4%澳布卡因加0.1%盐酸肾上腺素浸润的棉片填入鼻腔至中鼻道。以2%利多卡因、0.75%布比卡因、0.1%肾上腺素数滴做泪囊区局部浸润麻醉和眶下、滑车下、筛前神经阻滞麻醉。距内眦鼻侧4mm、内眦韧带上缘2mm向下做弧形切开皮肤长约12～15mm，钝性分离至鼻骨。植入泪囊张开器，将切口张开。暴露内眦韧带及泪前嵴，不切断内眦韧带，沿泪前嵴鼻侧0.5mm切开骨膜，用骨膜分离器紧贴骨面剥离使泪囊连同骨膜一起离开泪囊窝，暴露泪骨上颌缝及泪囊内壁至泪后嵴。用闭合的小弯血管钳将后泪嵴薄的骨板顶破，形成小骨孔(如果泪前嵴过于突出眼眶影响视野及操作，先用咬骨钳将泪前嵴部分咬出)。用乳突咬骨钳(3mm和5mm)扩大骨孔，形成前达泪前嵴前3mm，上平内眦韧带下缘，后至颌泪缝，下平鼻泪管上口，形成约14mm×12mm大小的骨洞，暴露鼻黏膜。“工”形切开泪囊内侧壁及鼻黏膜，使之前唇大、后唇小，形成前后两瓣。用庆大霉素加地塞米松液冲洗以清除新泪道内残留物，对好后瓣，不用缝合(使鼻黏膜后瓣在下，泪囊黏膜后在上)。如泪囊过小只做“∏”形切开，将鼻黏膜后唇向泪囊窝平铺把骨孔后缘骨质盖好。将迪可罗眼膏(氧氟沙星眼膏)挤入2ml注射器管内，排出注射器内空气，于瓣的前表面涂0.3%氧氟沙星眼膏(迪可罗)，根据骨孔及鼻腔大小，经鼻孔至泪囊置入适当大小的导尿管(12～16号)，在距上端5mm处用1-0丝线套缝并打结后保留缝针，将其置于泪囊后瓣之前，并将双缝线经内眦韧带后穿出于皮肤切口上并穿过已备好胶管(长约1.5cm导尿管)结扎于胶管上，下端平前鼻孔剪除多余导尿管(以不外露鼻前孔为原则)。去除泪囊张开器，用5-0丝线间断缝合鼻黏膜瓣与泪囊前瓣上、下2针，缝针自切口鼻侧皮下肌层进针→骨膜→鼻黏膜瓣→泪囊前瓣→切口颞侧皮下肌肉层，每针保留较长缝线，缝后统一打结，从泪点进针经下泪小管再次向泪囊及吻合口处注入迪可罗眼膏约0.5ml，若眼膏从泪点反流，停止注入。皮肤切口行皮内连续缝合，术眼轻轻加压包扎。

　　1.3 术后处理 术后常规应用抗生素5天，1%呋麻滴鼻液滴鼻，每天换药，在鼻内窥镜下清除鼻腔内分泌物，用庆大霉素加地塞米松冲洗泪道，每天1次，5天拆除皮肤线，拔出引流管(导尿管)。

　　1.4 术后观察及疗效标准 术后1周、2周、1个月、3个月、6个月、1年、2年各复诊1次，并常规做泪道冲洗。疗效标准：不溢泪、不溢脓，泪道冲洗通畅为痊愈;溢泪少许，不溢脓，冲洗泪道通畅为好转;症状无改善，泪道冲洗不通为无效。

　　2 结果

　　术后经2年随访，46例(46眼)，痊愈43眼，好转2眼，无效1眼，有效率为97.83%。无效1眼主要是患者泪囊特别小，术后肉芽生长吻合口闭塞。术中、术后未见大出血等并发症。

　　3 讨论

　　传统的泪囊鼻腔吻合术手术操作较为复杂，手术时间较长，需切断内眦韧带，在泪囊与鼻黏膜后叶吻合时位置较深，视野较小，缝合较困难[2]，吻合腔填塞的油纱条抽出时牵拉吻合口易造成出血及牵拉吻合瓣移位而造成吻合口阻塞导致手术失败[3]。基于以上原因，我们对泪囊鼻腔吻合术进行综合改良，在很大程度上简化了手术操作，减少术中和术后出血机会，提高了手术成功率。其优点如下：

　　3.1 不用切断内眦韧带 本组病例术中均未切断内眦韧带，在造骨孔时，上界以内眦韧带下缘为标志，骨孔位置不至于过高致使泪液引流不畅[4];减少了手术步骤及瘢痕生成，缩短手术时间。保留了韧带的生理位置和功能，减少了对泪液泵功能损害的操作，使术后溢泪减少[5]。

　　3.2 骨孔的制作、大小及位置 本组采用直接顶穿泪囊凹中最薄的骨壁加咬骨钳法，避免了骨凿法、电钻法的有声响和头部震动等不足和缺陷。采用此法制作骨孔完成很快，一般15min左右即可，且出血少，病人头部不致震动，也没有对凿骨声音的恐惧。骨窗的大小、位置是手术成败的关键[6]。术中咬除前后泪嵴勾状突及集合部，使骨窗较大且低位，泪囊壁切开到底部，吻合口大且低，可防止术后泪池的存在，免除泪囊术后炎症长期不愈之虞，也符合外科低位引流的原则。

　　3.3 单瓣吻合 本组病例均采用鼻黏膜与泪囊前叶单瓣吻合并悬吊缝合于肌层及骨膜的方法，操作简单、容易，省去了传统经典吻合后叶较困难的操作，缩短了手术时间，减少了病人的痛苦及术中出血的机会;黏膜瓣固定于骨膜和眼轮匝肌上，使前唇向前悬吊，防止前瓣塌陷，造成吻合腔粘连闭塞，能起到与前后唇缝合法同样的手术效果[7]。

　　3.4 吻合口腔填塞 ①置管可作为支撑物及堵塞物压迫固定后瓣。可有效防止出血堵塞骨孔，抑制组织粘连，促进创面上皮化，可形成足够大的泪液引流通道[8];导尿管管皮光滑，拔管容易，拔管时不会造成吻合口出血、吻合瓣移位而致手术失败。②迪可罗眼膏的化学成分是氧氟沙星和逶明质酸钠，氧氟沙星是第三代喹诺酮类广谱抗生素，具有较强的抗菌作用。透明质酸钠是由葡萄糖醛酸和氨基葡糖双糖重复单位组成的大分子多糖，分子量(1～2)×106Da，具有很好的粘弹性，滞留在创面不仅起支撑管腔的作用，同时具有保护创面促进伤口愈合，对炎性产物起包裹作用，防止管腔再粘连[9]。此外还起压迫止血作用，故能收到良好的疗效。改良式泪囊鼻腔吻合术，手术操作简单、手术时间短，成功率高，是一种较好的手术方法，适合在基层医院推广。

　　【参考文献】

　　[1] 李凤鸣.眼科全书[M].北京:人民卫生出版社,1996:1083.

　　[2] 雷方.泪囊鼻腔吻合术的体会-Toti手术百年纪念[J].眼外伤职业眼病杂志,2004,26(7):450-451.

　　[3] 纪光辉,张宏,阿衣加马力.明胶海绵片在泪囊鼻腔吻合术中的应用[J].眼外伤职业眼病杂志,2000,22(5):543-544.

　　[4] 谢生荣.泪囊鼻腔吻合术120例临床分析和体会[J].眼外伤职业眼病杂志,2006,28(9):718-719.

　　[5] 赵敏,吴彤霞,周绍荣,等,泪囊鼻腔吻合术后泪液排泻机制的探讨[J].眼外伤职业眼病杂志,2002,24(3):264-266.

　　[6] 王成业.眼科手术并发症原因与处理[M].长沙:湖南科学技术出版社,1998:143.

　　[7] 费安裕,林咸平.泪囊鼻黏膜前唇吻合泪前嵴固定术疗效观察[J].眼外伤职业眼病杂志,2004,26(1):63-67.

　　[8] 王智崇,陈家琪.鼻泪管阻塞的治疗现状[J].中国实用眼科杂志,2001,19(1):3-5.

　　[9] 殷汝桂,胡文明,宋月莲,等.国产透明质酸钠在显微眼外科的临床应用[J].中国实用眼科杂志，1990，8(10):585-587.