老年性过熟期白内障患者小切口囊外摘出术中前囊膜和晶体核处理临床观察
发表时间：2010-09-16 浏览次数：432次
作者：黄宝玲 金绘祥 温耀春1 梅立新 马 艳2 作者单位：(皖南医学院附属弋矶山医院眼科，安徽 芜湖 241001)
【关键词】 过熟期白内障;小切口;黏弹剂; 白内障摘出术
老年性过熟期白内障因其皮质液化,悬韧带脆弱松弛,囊弹性下降,而且眼底红光反射不明显,增加了截囊的困难。如果术中操作稍有不当,就容易出现严重的手术并发症。超声乳化虽然有其独特的优越性,但针对老年性过熟白内障,其操作难度较大,前囊的截囊即为难点之一。在以往治疗老年性过熟期白内障手法小切口手术中均采用开罐式截囊，发生后囊破裂的机会较多，可高达10.5%〔1〕。本文拟探讨如何高效进行过熟期白内障摘除的手术技巧。
1 临床资料
1.1 一般资料 2008年9月白内障复明医疗队老年性过熟期白内障 66只眼，年龄68～90〔平均(75.3 ±8.9)岁〕，术前视力为光感至指数。黏弹剂闭合囊袋内注入进行小切口过熟期白内障囊外摘除联合人工晶状体(IOL)植入术45例(45只眼)，其中男 25 例，女 20例，同期随机对照大切口及开罐式截囊白内障摘除IOL植入术21 例(21眼)的术中术后并发症，术后视力情况。术后随访2 w至1个月。
1.2 方法
1.2.1 手术器械 六六视觉眼科手术显微镜，一次性隧道刀，穿刺刀，自制破囊针，IOL调位钩，圈套器及其他相关显微手术器械。
1.2.2 手术方法 手术在显微镜下进行。小切口弧形划囊及黏弹剂方法：作上方以穹隆部为基底的球结膜瓣，于角膜缘后 2 mm作水平直切口，长5 mm,做角巩膜隧道并穿刺入前房，隧道长约3～4 mm;前房注入黏弹剂，用破囊针刺破晶状体核上缘前囊膜，从该孔中注入黏弹剂于核的下方直到囊袋有一定张力，晶状体核浮起后，用破囊针弧形划开距晶状体核上下缘2 mm的前囊膜，再用弧形囊膜剪剪开晶状体核两侧边缘前囊膜，圈套器进入晶状体核后方托出晶状体核，直接用双筒管灌注/抽吸套管注吸残留皮质，注入黏弹剂于囊袋内，后方型人工晶状体植入囊袋内，调节晶体正位，切口不缝合，前房水密。
1.3 统计学处理 采用χ2检验。
2 结 果
2.1 视力情况 本组病例术后恢复良好迅速，术后3 d视力大于0.3者占 81.6%，1 w后占 92%，与本组术后炎症反应较轻，术中术后并发症少关系密切。
2.2 出院时眼部情况 本组角膜内皮轻度线性混浊或房水细胞阳性(+)以上者6只眼，占13.3%;对照组9只眼,占42.8%,两组间差异显著(P<0.01)。术后随访1个月，本组 45 只眼术后仅上方球结膜轻度混合性充血，4 w左右完全消退，无1例发生严重角膜内皮损伤。
2.3 术中术后并发症 本组所有病例中无1只眼术中发生后囊破裂，所有晶体囊袋内植入;对照组4只眼后囊破裂占19%，2例改行睫状沟植入，2例放弃IOL植入，两组间差异显著(P<0.01)。两组皆无切口裂开术后房水渗漏浅前房者，无术后眼压明显升高。
3 讨 论
成熟期白内障持续时间过长，经数年后晶状体内水分持续丢失，体积缩小，囊膜皱缩，出现不规则的白色斑点及胆固醇结晶。晶体纤维分解液化，呈乳白色，棕黄色的晶状体核沉于囊袋下方，可随位置变化而移动，称过熟期白内障又称Morgagnian白内障〔2〕，是白内障一种特殊形式。囊膜皱缩，再加晶体核可在囊袋内移动，导致破囊特别困难。当刺破前囊膜，乳化皮质外溢，囊袋内仅剩下棕黄色核，前后囊膜紧贴，破囊时很容易损伤后囊膜，IOL无法置入，导致手术失败〔3〕。
3.1 本研究中手术优点 ①切口小，组织损伤小，并发症少。切口越大，手术性角膜散光越大。切口的大小与手术源性散光成正比〔4〕。不逢合，术后散光亦减小; ②此种破囊技术是在黏弹剂的支撑下，使囊膜有一定的张力〔5〕，再弧形划囊和弧形剪开囊膜形成一个类圆形囊口方法，优于开罐式破囊，仅次于连续环形撕囊，囊口较光滑，能产生一定的张力而具有抗吸附和抗破裂的能力;③类圆行囊口可以让IOL很容易地植入囊袋而不易产生偏位，减少因晶体位置偏移而产生的散光〔6〕。④本组术中一次性将黏弹剂注入晶体核之后，将核浮起，类圆形囊口稍大于核直径，核自然松动，减少水分离、撬核的步骤，从而简化了手术环节，缩短了手术时间，提高了效率。
3.2 本研究中手术操作要点 ①术前充分散瞳，利于观察囊袋张力情况。如瞳孔术前没有充分散大，可于破囊前前房注入低浓度、小剂量盐酸肾上腺素，待瞳孔充分散大再行手术。切口的隧道宜略偏长容易水密;②刺破前囊时不要扩大囊口，以免乳化皮质自囊口外溢，前房浑浊，操作视野不清，影响手术;破囊起点应位于晶体核上缘附近的前囊，便于黏弹剂针头撬起核上缘，向核下囊袋内注入黏弹剂，将囊袋撑起，核上浮至囊膜有一定张力时止，易于破囊操作，同时简化破囊后撬核的步骤。撬核时边撬边注黏弹剂，针头不能深，当乳化皮质外溢时更要小心，可能此时核和后囊已紧贴易导致后囊破裂却未被发现。③破囊前将前囊刺破，成功注入黏弹剂于晶体核之后是过熟期白内障手术关键步骤之一。囊袋饱满，使破囊易于进行，黏弹剂分离前后囊膜，降低囊膜破裂概率，保证囊袋内植入IOL，更符合生理要求，视觉质量得以提高。④在晶体核上下缘附近作前囊膜弧形划开,破囊针要锋利，手法要求轻柔而流畅，避免锯齿状边缘出现，然后用弧形囊膜剪将弧形口左右两侧囊膜剪开，注意要和弧形终末端衔接紧密，最终形成类圆形囊口。
3.3 本研究中术中意外及处理 ①破囊时乳白色液化皮质外溢于前房，这种所谓的术中“冒烟”现象，影响术者视野，操作难度加大，如果量少可用黏弹剂将乳白色的皮质推向周边暴露操作区;如果外溢的皮质量多，可先将乳化皮质冲洗干净，再注入黏弹剂，使囊袋充盈饱满，这时需要较多的黏弹剂。弧形划囊不能成功操作，可改为开罐式破囊。②IOL上袢进入囊袋困难，主要是囊袋浅，后房压力大，囊袋内补充黏弹剂同时将黏弹剂注入到IOL光学面上，使其借黏弹剂重力下沉，使用“单手法”将IOL植入囊袋，即右手持IOL调位钩，置入上袢的根部顺时针将上袢旋进囊袋。③若切口水密不够可向切口两侧角膜基质注少量灌注液，使基质水肿，增加切口张力达到完全水密效果，不需缝合，减少术后散光。
【参考文献】
1 谢立信,董晓光.人工晶体植入学〔M〕.第2版.北京：人民卫生出版社,1997：80159.
2 赵堪兴,杨培增.眼科学〔M〕.第7版.北京:人民卫生出版社，2008：139.
3 王 琳,王兴淼.白内障现代囊外摘出术中后囊膜破裂〔J〕.眼科新进展， 2003;23(2):102.
4 赵广华，何洪林，蔡国灵.小切口囊袋内手法劈核术用于硬核白内障的临床观察〔J〕.中国实用眼科杂志，2005;23(1)：501.
5 Dada VK,Sharma N，Sudan R,et al.Anterior capsule staining for cap sulorhexis in cases of white cataract:comparative clinical study〔J〕.J Cataract Refract Surg,2004;30(2):32633.
6 李绍珍.眼科手术学〔M〕.第2版，北京：人民卫生出版社,1997:441.
