扩张型心肌病患者心脏再同步化治疗术后早期及远期随访

　　心脏再同步化治疗(CRT)对慢性心功能不全合并完全性左束支传导阻滞患者的疗效已得到公认。然而，以往的研究多为CRT植人术后半年的结果，早期和最终随访的结果较少。笔者分析扩张型心肌病患者CRT术后的早期及远期疗效。　　1资料与方法　　1.1病例选择选取2005年12月至2010年12月在本院成功植人CRT的患者共45例，排除缺血性心肌病、酒精性心肌病、高血压性心肌病、右束支传导阻滞、心房颤动、经心外膜植人左室电极的患者，共34例。所有患者均接受传统的抗心力衰竭(简称心衰)药物治疗。经心电图、超声心动图及组织多普勒检查明确CRT适应证。　　1.2起搏器植入方法术中采用左锁骨下静脉穿刺的方法导人起搏器电极，左室电极全部置于左室侧静脉或侧后静脉，右室电极位于右室心尖部，右房电极位于右心耳前壁。根据X线正侧位透视，心电图及电极起搏阂值、阻抗、P波、R波振幅的测试分析确定电极的位置。起搏器为圣犹达公司的5596。　　1.3临床随访所有患者于术前、术后一周及最终随访时按NYHA心功能分级方法进行心功能评价、行12导联体表心电图(观察QRS波时限)、超声心动图、6min步行距离测试、填写明尼苏达心衰生存问卷(MLWHFQ)、程控起搏器评价起搏和感知功能、继续维持抗心衰药物治疗。超声心动图的测量采用GE公司生产的Vivid7超声诊断仪。最终随访均为手术1年后任意时间点进行，所有随访患者均到本院门诊复查相关内容。　　患者取左侧卧位行常规超声心动图检查，测量左室舒张末径(LVEDD),Simpson法测量左室射血分数(LVEF)，采集心尖长轴、心尖四腔和二腔心切面连续3个心动周期的多普勒组织速度图，分别测量QRS波起点距左室12节段收缩期速度峰值的时间(简称速度达峰时间，Ts)，其标准差为左室内不同步指数(Ts-SD)。　　1.5统计学方法使用SPSS10.0软件包进行统计处理。采集术前、术后1周、最终随访的各项数据进行分析。计量资料均以均数士标准差表示，采用t检验;计数资料用百分数表示，组间分析采用犷检验。以P<0.O5为差异有显著性。　　2结果　　2.1一般情况共人选扩张型心肌病患者34例，男20例(占58.8%)，女14例(占41.2%)，年龄61.94110.53(42一76)岁。体表心电图QRS波时限,160ms的患者12例(35.3%。所有患者完成随访，平均随访28.55117.31(4.00一58.03)个月，无死亡病例，仅2例再同步治疗后仍反复出现心衰并因此再人院治疗。　　2.2随访结果术后1周及远期随访时LVEF与Ts-SD均较术前明显改善，Ts-SD远期随访较术后1周有进一步改善。本组24例(70.5%)患者术后1周的心功能1VYHA分级明显提高。30例(占88.2%)远期随访时NYHA心功能分级得到进一步改善(表1)。其中，体表心电图QRS波<<160ms组术前、术后1周及远期随访NYHA心功能分级均有明显改善，远期随访比术后早期的心功能分级又有进一步提高。,160ms组术后早期心功能改善不明显，但远期随访NY-HA心功能分级较术前有明显提高(表2).　　3讨论　　本研究分析了扩张型心肌病患者CRT植人术后的早期及远期随访结果，患者术后1周内即有临床及心功能即刻改善。最终随访时均有进一步的改善，提示扩张型心肌病患者从CRT治疗的获益是持续而且呈进行性增加的。有研究提示:CRT术后的改善与心功能不全的病因有关，缺血性心肌病患者左室功能的改善是逐渐发生的，而非缺血性心肌病患者术后即刻会有明显变化。另一项75例患者CRT术后长期随访研究显示:一年随访时心功能NYHA分级及LVEF明显提高，在2年及3年随访时仍然持续获益，与本研究结果一致。该研究结果还显示:对于扩张型心肌病患者CRT术后LVEF是呈稳定增加的，而对于冠心病患者LVEF1年后基本稳定不变。　　本组资料显示CRT对LVEF即刻出现效果，可持续改善左室不同步，说明长期的CRT治疗可使患者心电重构持续获益。而NYHA心功能分级在术后1周时24例患者(70.5%)明显提高，另10例改善不明显者大部分为QRS波时限)160ms亚组，本身心功能基础相对更差，心脏扩大也更明显，临床上因受血压及心率限制，部分患者药物使用未达到满意剂量。在远期随访中，30例患者NYHA心功能分级进一步改善，可能与药物治疗达标、一般状况改善及CRT治疗本身获益等均有关。　　MADIT-CRT研究发现患者对CRT治疗的反应存在差异与多种因素相关，如女性、无既往心肌梗死病史、QRS波时限)150ms、左束支阻滞、体重指数<<30k岁时、及基线左房容积指数更低、CRT治疗期间QRS波时限缩短>40ms、左室内径更小等均与CRT治疗预后相关。本组患者中有2例对CRT治疗无反应，其中一例为右束支传导阻滞，另一例病情较重、心功能较差，基线时LVEF仅为0.09，但经药物治疗后，一般情况相对平稳，且组织多普勒提示房室间及室内不同步明显，无明确禁忌证，患者及家属治疗意愿积极，因而也纳人本研究。心衰或全因死亡累计发生率也与对CRT治疗的反应优劣成反比。因而本研究中少数病例在随访的不同阶段表现出对CRT治疗的不同反应可能与相关因素的多少有关，因本研究人组例数较少，有一定局限性，无法对预后影响因素作出充分评价，仅作随访情况描述。Bleeker等[5〕的研究显示:患者左室不同步指数在CRT术后即刻明显下降，最终随访变化不明显。与本研究中CRT治疗随访情况类似。　　对随访数据体表心电图QRS波时限以160ms进行分组分析，得出<<160ms组CRT术后早期心功能改善明显，NYHA心功能分级、6min步行距离、LVEDD,Ts-SD均明显优于术前，而且最终随访时对心功能的改善作用是持续进行性的，远期随访LVEF较术前明显提高。160ms组术后早期心功能改善不明显，远期随访NYHA心功能分级较术前明显提高，超声心动图LVEDD,LVE玖Ts-SD均有所改善，但无统计学意义。QRS波时限按其他进行分组分析均未得出有统计意义的结果，可能与病例数较少有关，还需要增加样本量来进一步验证。　　参考文献　　[1] Jonathan C. Hsu,Scott D. Solomon,Mikhail Bourgoun,Scott McNitt,Ilan Goldenberg,Helmut Klein,Arthur J. Moss,Elyse Foster.  Predictors of Super-Response to Cardiac Resynchronization Therapy and Associated Improvement in Clinical Outcome[J]. Journal of the American College of Cardiology . 2012 (25)[2] Kenneth A. Ellenbogen,Jose F. Huizar.  Foreseeing Super-Response to Cardiac Resynchronization Therapy[J]. Journal of the American College of Cardiology . 2012 (25)[3] Isabella Kardasz,Paola Bendinelli,Gabriele Borelli,Maria Luisa De Perna,Giulio Zucchelli,Maria Grazia Bongiorni,Lorenzo Rondinini,Rita Mariotti.  076 Long term effects of cardiac resynchronization therapy in chronic heart failure patients[J]. Archives of Cardiovascular Diseases Supplements . 2010 (1)[4] Gabe B. Bleeker,Jeroen J. Bax,Jeffrey Wing-Hong Fung,Ernst E. van der Wall,Qing Zhang,Martin J. Schalij,Joseph Yat-Sun Chan,Cheuk-Man Yu.  Clinical Versus Echocardiographic Parameters to Assess Response to Cardiac Resynchronization Therapy[J]. The American Journal of Cardiology . 2006 (2)[5] Sander G Molhoek,Jeroen J Bax,Lieselot van Erven,Marianne Bootsma,Eric Boersma,Paul Steendijk,Ernst E van der Wall,Martin J Schalij.  Comparison of benefits from cardiac resynchronization therapy in patients with ischemic cardiomyopathy versus idiopathic dilated cardiomyopathy[J]. The American Journal of Cardiology . 2004 (7)