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《眼科学》

垂直式分核器在小切口非超声乳化白内障摘除术中的应用

发表时间:2010-08-23  浏览次数:465次

  作者:王班伟,黎立军,叶亲颖,黄晓燕 作者单位:广东医学院第二附属医院眼科,广东湛江 524003

  【摘要】 目的 评价一种垂直式分核器在小切口非超声乳化白内障摘除术中的作用。方法 120例(120眼)在我院接受白内障扫盲手术者随机分为两组,对照组(n=60)采用不分核的小切口非超声乳化白内障摘除术,观察组(n=60)在小切口非超声乳化白内障摘除术中应用了垂直式分核器进行分核,分别观察两组的并发症及术后3个月的视力及散光度。结果 术后3个月对照组视力0.5以上者为11例(18.3%),观察组0.5以上视力者33例(55.0%),两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。观察组术后散光为(1.04±0.55)D,明显低于对照组的(1.93±1.06)D (P<0.01)。两组的并发症均少。结论 垂直式分核器是一种有效可行的手术方法。

  【关键词】 垂直式分核器;白内障摘除术

  超声乳化白内障摘除术设备昂贵,手术费用高,操作难度大[1],难以在我国的不发达地区普及,而小切口非超声乳化白内障摘除术是一个不错的选择。然而,如何减少小切口非超声乳化白内障摘除术的切口长度,也是一个值得探讨的问题。近年来,我院眼科承担了我市残联“爱心复明工程”白内障扫盲任务,有机会对较多病例进行白内障摘除术,笔者尝试用垂直式分核器方法减小娩核的切口长度,明显地减少了并发症和散光度,取得较好效果,现将方法及结果介绍如下。

  1 资料与方法

  1.1 病例与分组

  将2006年112月到我院接受白内障扫盲的老年性白内障患者120例(120眼)随机分为观察组和对照组,每组各60例。患者年龄47~87岁,平均年龄67.5岁,两组的年龄、性别及白内障的成熟程度等均无明显差异,具可比性。

  1.2 手术方法

  对照组采用不分核的小切口非超乳白内障摘除术:常规消毒铺巾,球后麻醉(利多卡因及布比卡因1:1混合共2mL),开睑,固定上直肌,作以穹窿部为基底的结膜瓣,宽度为9mm,烧灼止血,距12点角巩缘后界2mm作反弧形的外切口,深约1/2巩膜厚度,长度约为8mm,用半月形遂道刀作巩膜遂道至透明角膜,穿刺刀作穿刺口进入前房,注入粘弹剂之后连续环形撕囊,直径为7mm,扩展遂道内切口至内宽外窄的梯型状,水分离出晶体核,将之旋至前房。用晶状体圈套出晶体核,冲洗并吸除剩余的皮质,注粘弹剂至囊袋内,植人工晶体至囊袋内,清除出内眼粘弹剂,伤口不缝合。术毕,球结膜下注射庆大霉素和及地塞米松2.5mg混合液。

  观察组采用垂直式分核器分核方法的非超声乳化小切口非超声乳化白内障摘除术:手术步骤同上,主切口减少至5.5mm,内切口约7mm,晶体核旋至前房后注入粘弹剂保护后囊膜及角膜内皮,伸入垂直式分核器至前房,将晶体核咬成两半,再用粘弹剂将1/2晶体核分别移至适当的位置,逐一用晶体圈将之套出,之后手术步骤与对照组一致。

  1.3 观察指标

  术中观察记录并发症的发生,术后随访3个月,记录两组的术前及术后裸眼视力及用电脑验光检查角膜散光度数。手术源性散光(SIA)为术后散光与术前散光之差值。

  1.4 统计学处理

  采用秩和、χ2及t检验。

  2 结果

  2.1 两组的视力比较

  术后3个月对照组视力0.5以上者为11例,占18.3%;观察组0.5以上视力者33例,占55.0%。两组比较差异有统计学意义(P<0.01),见表1。表1 两组患者术后3个月的裸眼视力比较(略)

  2.2 两组术后角膜的散光度比较

  两组术后3个月的散光度均比术前增加,但以对照组增加较为明显,差异有统计意义(P<0.01),见表2。表2 两组手术前后散光度的比较(略)

  2.3 两组手术源性散光情况

  术后3个月,对照组手术源性散光为(1.63±0.95),观察组为(0.97±0.52),两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。

  2.4 并发症

  对照组发生后囊膜破裂1例,为注吸皮质时发生;观察组也发生后囊膜破裂1例,亦为注吸皮质时发生,均无需人工晶体固定。对照组无1例虹膜根部离断;观察组发生上方虹膜根部离断3例,均为分核时损伤所致,用100聚丙烯缝线缝合一针,术后瞳欠圆,但不影响视力恢复。

  3 讨论

  白内障手术术后视力的恢复与术后散光有直接的关系,而手术引起散光的真正原因是手术切口破坏了角膜缘及角膜组织结构的生理完整性,改变了角膜的屈光状态。影响角膜散光大小的主要因素是整个切口的长度和切口离开角膜缘前界线的距离[2]。Jim Gill计算出角膜散光的大小与切口长度的立方呈线性正比关系,因此手术主切口的大小在术后直接影响着手术后视力的恢复。为了达到进一步减少白内障主切口长度的效果,笔者选择了垂直式分核器,将白内障核分成两半,然后娩出,这样可将主切口长度减低至5mm甚至更小,给患者术后视力恢复提供了良好的条件,本观察组的垂直式分核器有以下优点:

  (1)其最大的优点是作用直观肯定,一旦它的“砧”与“刀”能顺利伸至晶体核的前后面,分核器“切刀”上末端的尖牙能与“砧”紧紧扣住晶状体核,以防滑脱;能确切地将晶体核咬成两半,为小切口摘除白内障提供条件,与平面式分核器相比,有一次到位的功效,不存在“藕断丝连”的现象。(2)操作简单,容易掌握,不需较长时间学习。有医师认为垂直式分核器因为前房的操作空间有限,理论上可行而实际操作困难。然而我们在实践中发现:困难并没有想象的那么大,经很短时间的适应,分核器能顺利推进前房。将足量的粘弹剂注入晶体后极与后囊膜之间维持足够的空间,角膜内皮与晶体核前极也可用粘弹剂维持一定的距离,分核器在术者密切的观察下推进前房。将分核器的切刀与“砧”张开包绕晶体核并不困难。我们发现白内障核并不影响对分核器“砧”在其下方前进的观察。即便是颜色相当深的白内障核也能透过它观察到分核器在其后方是否顺利前进。一旦看见分核器包绕晶体核3/4以上就可以实施交切。这种操作的困难往往来自眼内容物阻碍“砧”在前房的推进。因此,充分的术前降眼压及充分的散瞳是十分必要的,这种方法相对于手法切核方法[3]也较为简单可行。(3)操作并发症少。在我们初期试用这种分核器时曾引起3例上方虹膜根部离断,均在分核器推进前房时发生。随着我们手术操作技能的不断熟练,并且术前注意降眼压及充分散瞳,这种并发症后来未再发生。笔者还发现本操作无需担心分核器的“砧”会戳破后囊膜,因为分离出前房的晶体核与后囊膜之间的空间足够大,我们操作时未发现有分核器的“砧”戳破后囊膜的情况,亦没见分核器“刀”有损伤内皮层的情况。(4)所需的器械价格低廉。器械可多次使用,这对于我国的实际情况是十分适合的,特别是适合于贫困地区的白内障扫肓工作的开展。(5)本分核方法无需辅助切口,相对平面式操作的分核方法减少了角膜侧切口,这对减少给患者所造成的损伤及手术操作时间都是有意义的。

  当然,本分核器也有它局限性的一面,在操作时会面临一些困难,例如后房压过高或巩膜隧道过短时可导致虹膜脱出,阻挡分核器的“砧”前进,这也是引起并发症的主要因素,应予注意,可及时扩大切口将整个晶体核捞出。如某些患者的角膜老年环较严重,也可影响术者观察分核器的“砧”在前房的推进,从而引起虹膜的损伤甚至根部离断。

  总而言之,这种分核器虽然存在局限,但它有物美价廉、效果确切的优点,不失为一种可行的分核方法。

  【参考文献】

  [1]姚克,姜节凯,陈佩卿,等.白内障超声乳化摘除及后房型人工晶体植入术[J].中华眼科杂志,1996,32(1):85.

  [2]徐庆.白内障超声乳化摘除术[M].上海:上海科技教育出版社,2001:9899.

  [3]李一壮, 刘爱萍, 姚长秀,等. 巩膜遂道小切口手法切核在白内障手术中的应用[J].1995,13(5):280283.

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