夜间眼压测量在原发性开角型青光眼诊断中的作用

　　作者：李媚， 肖 辉， 钟毅敏， 毛 真， 曹 丹， 孔香云， 刘 杏?鄢 作者单位：(中山大学中山眼科中心∥眼科学国家重点实验室， 广东 广州 510060)

　　【摘要】 【目的】 探讨夜间眼压测量在原发性开角型青光眼(POAG) 诊断中的作用。【方法】 连续性收集具有典型青光眼视神经损害但日间多次眼压测量值均≤21 mmHg的门诊POAG患者，共30例59眼。对所有患者行夜间多次眼压测量、光学相干断层扫描仪、视网膜断层扫描仪及Humphrey视野检查。【结果】 30例(59眼)中14例28眼(46.7%)夜间眼压值 > 21 mmHg(HPG组)，16例31眼(53.3%)夜间眼压正常(NPG组)。HPG组和NPG组的眼压高峰均出现在夜间(5：00和2：00);HPG组各时间点眼压明显高于NPG组(P = 0.033 ～ 0.000);且眼压波动幅度大于NPG组(P = 0.011);HPG组和NPG组间的视盘结构参数、视网膜神经纤维层厚度和视野缺损无统计学差异。 【结论】 眼压是鉴别HPG和NPG的最重要因素，夜间眼压测量在POAG的诊断及鉴别诊断中有重要作用。

　　【关键词】 青光眼，开角型/诊断; 正常眼压性青光眼; 眼压

　　Role of Nocturnal Intraocular Pressure Monitoring in Diagnosis

　　of Primary Open Angle Glaucoma

　　LI Mei， XIAO Hui， ZHONG Yi-min， MAO Zhen， CAO Dan， KONG Xiang-yun， LIU Xing?鄢

　　(State Key Laboratory on Ophthalmology∥Zhongshan Ophthalmic Center， Sun Yat-sen University， Guangzhou 510060， China)

　　Abstract： 【Objective】 To investigate the role of nocturnal intraocular pressure (IOP) monitoring in the diagnosis of primary open angle glaucoma (primary open angle glaucoma， POAG). 【Method】 Fifty-night eyes from 30 out-patients with glaucomatous optic nerve damage and diurnal IOP monitoring ≤ 21 mmHg were included. Nocturnal IOP monitoring， optical coherence tomography (OCT)， Heidelberg retina tomography (HRT) and Humphrey visual field were performed to all of the included subjects. 【Result】 In nocturnal IOP monitoring， the IOP was more then 21 mmHg in 14 patients (28 eyes， 46.7%)， who were classified into hypertension open angle glaucoma group (HPG). Another 16 patients (31 eyes， 53.3%) with IOP still under 21 mmHg were classified into normal pressure glaucoma group (NPG). The peak of IOP occurred at 5：00 am and 2：00 am in HPG and NPG groups， respectively. Compared with the NPG group， the base line of IOP (P = 0.033 ～ 0.000) and the amplitude of IOP fluctuation (P = 0.011) were significantly higher in HPG group. There were no significant differences in parameters of OCT and HRT， and visual field defects. 【Conclusion】 IOP is the most important factor in identifying HPG and NPG， and nocturnal IOP monitoring is influential in the diagnosis of POAG.

　　Key words： glaucoma， open-angle/diagnosis; normal pressure glaucoma; intraocular pressure

　　[J SUN Yat-sen Univ(Med Sci)，2009，30(5)：585-590

　　在视杯扩大、视网膜神经纤维层损害、视野缺损等青光眼性视神经损害的临床特征，要鉴别两者依赖眼压测量[2]。传统的24 h眼压测量包括了上午5点、7点、10点、下午2点、6点和晚上10点，由于需要患者在医院留观临床上已较少应用。目前临床上对青光眼诊断多采用日间多次眼压测量(上午3次，下午2次共5次)，虽然可以发现部分日间眼压升高的患者，但由于忽略了夜间眼压测量，仍然会遗漏部分青光眼患者。此外对已有特征性青光眼视神经损害的患者，日间眼压正常就诊断为NPG事实上诊断依据是不充分的，也会造成治疗上的误区。为了更好地鉴别HPG和NPG，我们对一组临床上具有典型青光眼性视神经损害、日间眼压测量正常的POAG患者进行夜间眼压测量，以观察夜间眼压测量在POAG诊断中的作用。

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象

　　连续收集中山大学中山眼科中心2007年8月至2008年12月间由同一青光眼专科资深教授诊治的门诊初诊患者，共30例59眼，其中男性13例25眼，女性17例34眼，患者平均年龄59(S = 16)岁，范围25 ～ 80岁。入选标准：①日间Glodmann多次眼压测量值均 ≤ 21 mmHg，并排除可引起眼压降低的各种因素;②前房角为开角;③具有青光眼性视乳头改变和视网膜神经纤维层(retinal nerve fiber layer，RNFL)缺损;④与青光眼杯一致的视野缺损;⑤无造成青光眼视神经病变的继发性原因，如既往外伤性眼压升高、长期应用皮质类固醇药物、葡萄膜炎病史等。

　　1.2 研究方法

　　1.2.1 眼部常规检查 所有病例均进行眼科常规检查，包括双眼普通视力，Goldmann压平眼压计测量眼压，房角镜检查，T-900裂隙灯眼前段检查，直接检眼镜眼底检查。房角镜检查均由同一名青光眼专科资深教授进行，并且按照Scheie分类法进行房角分类。

　　1.2.2 眼压测量 所有研究对象由同一名高年资青光眼专科医生测量。日间眼压测量采用Goldmann 压平眼压计坐位测量，测量时间点为：8：30、10：30、12：00、14：30和16：30;夜间眼压测量采用Schiotz压陷眼压计仰卧位测量，测量时间点为：18：00、22：00、2：00、5：00和7：00。

　　1.2.3 视网膜神经纤维层厚度检查 用美国Carl Zeiss公司生产的光学相干断层扫描仪(optical coherence tomography， OCT3)进行RNFL厚度测量。检查前患者散大瞳孔，采用OCT3常规RNFL扫描程序(NFL Thickness 3.4)围绕视盘周围视网膜的环形扫描，得出以视乳头为中心1.73 mm半径内上方、下方、颞侧、鼻侧RNFL平均厚度值(RNFLT)和全周360° RFNL平均厚度值(mRNFLT)。

　　1.2.4 视乳头立体参数测量 患者行OCT检查后休息15 min，然后用德国Heidelberg公司生产的视网膜断层扫描仪(Heidelberg Retinal Tomography，HRTⅡ)进行视乳头立体参数测量。检查参数为：扫描范围为15°×15°，扫描深度为0～4 mm，获得64张连续的共焦二维图像，经计算机整合为三维图像。由同一名青光眼专科资深教授进行手工描画视盘轮廓线，计算机自动计算视乳头各立体参数。视盘图像用HRT 2.0版本软件进行分析。

　　1.2.5 视野检查 采用美国Carl Zeiss公司生产的Humphrey全自动视野计的进行中心30-2程序视野检测，采用SITA-Standard统计分析策略。检测时对有屈光不正的患者进行戴镜校正。结果判定：设定固视丢失率 < 20%，假阳性率 < 20%捕捉试验，假阴性率 < 20%捕捉试验的结果为可靠。

　　1.3 统计学方法

　　采用SPSS 13.0统计软件包，对不同组间的年龄、视力、眼压和OCT、HRT及视野各参数的比较采用独立样本t检验，不同组间性别比率的比较采用率的χ2检验。

　　2 结 果

　　2.1 夜间眼压测量结果

　　POAG患者共30例59眼日间眼压≤21 mmHg 的患者进行了夜间眼压测量，其中14例28眼夜间至少1次眼压 > 21 mmHg ，16例31眼夜间眼压仍≤21 mmHg。我们将夜间眼压 > 21 mmHg者归为HPG组，而≤21 mmHg者归为NPG组。

　　HPG组14例中，男性8例，女性6例;平均年龄55(S = 18)岁，范围25 ～ 71岁;NPG组16例

　　]中，男性5例，女性11例，平均年龄63(S = 14)岁，范围39 ～ 80岁。两组间的年龄经独立样本t检验，无统计学差异(t = -1.218，P = 0.235)。HPG组28眼平均视力0.7(S = 0.4)(范围0.1 ～ 1.5);NPG组31眼平均视力为0.9(S = 0.3，范围0.2 ～ 1.5)，两者之间无统计学差异(t = -1.003，P = 0.329)。

　　2.2 眼压曲线的比较

　　2.2.1 两组眼压特征值比较 HPG组日间多次眼压的谷值和峰值均明显高于NPG组(P = 0.001和0.000)，而两者间日间多次眼压波动幅度的差异没有统计学意义(P = 0.245)。HPG组夜间多次眼压的谷值和峰值均明显高于NPG组(P = 0.000和0.000)，并且HPG组夜间多次眼压波动幅度要明显大于NPG组(P = 0.011;表1，图1)。

　　2.2.2 两组各时间点眼压的比较 将HPG组昼夜各时间点眼压与NPG组的进行比较，结果表明HPG组各时间点的眼压测量值均明显高于NPG组(P = 0.000 ～ 0.033;表2，图1)。

　　两组的眼压随时间变化的趋势图显示，HPG组和NPG组的日间眼压波动均不明显，眼压随时间变化的趋势近似于直线;但两组的夜间眼压随时间变化的趋势均出现较明显的波动，但NPG组的波动幅度不如HPG组大。

　　2.3 HPG组和NPG组视网膜神经纤维层厚度比较

　　将HPG组和NPG组鼻侧、上方、颞侧、下方象限和全周平均RNFL厚度进行比较，结果表明无论是象限值还是全周平均值，两组间均无显著性差异(P = 0.323 ～ 0.858;表3)。

　　2.4 HPG组和NPG组视乳头结构参数比较

　　将HPG组和NPG组的视乳头结构参数进行比较：结果显示两组间差异无统计学意义(P = 0.307 ～ 0.897; 表4)。

　　2.5 HPG组和NPG组视野比较

　　将HPG组和NPG组的视野平均偏差(Mean Deviation，MD)和模式标准偏差(Pattern Standard Deviation，PSD)进行比较，结果表明两者间的MD和PSD的差异无统计学意义(P = 0.859和0.872;表5)。

　　3 讨 论

　　青光眼是世界范围内第二位的致盲眼病， 对于POAG而言，根据青光眼特征性视神经损害、视野缺损，眼压升高，排除其他继发性眼压升高的因素即可作出正确的诊断。但临床上有一些患者虽有视神经损害和视野缺损者，但1次眼压测量在正常范围或日间眼压测量正常，就不能轻易诊断为NPG，而应该测量其夜间眼压，只有24 h眼压测量均在正常范围内才能诊断为NPG。

　　3.1 24 h眼压测量

　　传统的24 h眼压曲线的测量使用Schiotz眼压计，测量时间为凌晨5：00 AM、7：00 AM、10：00 AM、2：00 PM、6：00 PM和10：00 PM。这种方法的测量时间包括了早上至晚上的时间段，但忽略了晚上10：00 PM至凌晨4：00 AM时间段的眼压测量。为了观察正常人和青光眼患者凌晨眼压的变化，有研究者对传统的24 h眼压测量进行了改良，每隔2 h测1次眼压，24 h内共测量12次，他们的研究结果表明24 h眼压测量较门诊日间多次眼压更能发现高眼压和昼夜眼压异常波动[3]。尽管这种方法能够更准确地观察眼压的数值及眼压随时间的波动，但其缺点是需要进行12次接触性眼压测量，容易对患者的眼表造成损伤，并且需要住院才能完成，无论对社会资源或患者经济都增加了一定的负担，显然对所有的POAG患者进行24 h眼压测量是比较难实现的。实际在目前临床上传统的24 h眼压测量大多被门诊的日间多次眼压测量所替代，日间多次眼压测量将24 h眼压测量的次数减少为5次，即上午3次，下午2次，检查的时间段为上午8点左右至下午5点左右，这种检查方法降低了对患者眼表损伤的可能性，因此较之传统的24 h眼压测量，更容易被患者和医师所接受。但目前已有研究证明，POAG患者的眼压高峰大多出现在夜间睡眠时[4]，因此仅行日间多次眼压测量容易“隐瞒”眼压高峰，造成POAG的漏诊或NPG的误诊。本研究综合了24 h眼压测量和日间多次眼压测量的优点，对日间多次眼压测量值 > 21 mmHg，具有青光眼性视神经损害的患者诊断为HPG，而对日间眼压测量正常而又具有青光眼性视神经损害的患者再进行夜间多次眼压测量。研究结果表明30例(59眼)日间眼压≤21 mmHg中，14例28眼(47%)夜间眼压升高 > 21 mmHg，最终诊断为HPG，只有16例31眼(53%)日夜眼压均≤21 mmHg，诊断为NPG。与杜驰等对51例(51眼)可疑NPG患者进行24 h眼压测量(12次)发现的眼压测量值均≤21 mmHg的有31例(61%)结果相似[3]。我们认为这种仅对日间眼压测量正常的疑似POAG患者行夜间眼压测量的方法，一方面可以减轻大部分患者的经济负担和花费的时间，另一方面也可以提高HPG和NPG确诊率，为后续的治疗提供依据。

　　本研究中，日间眼压测量采用坐位的Glodmann眼压测量，夜间眼压测量采用卧位的Schiotz眼压测量。有学者认为， 在影响24 h眼压变动规律的诸多因素中，体位是最重要的因素之一，Jain[5]和Weber等[6]报道当体位由坐位改为卧位时， 眼压可升高1 ～ 6 mmHg。这种眼压变化可能与体位改变导致的多种流体静力学变化有关，体位由坐位改为卧位时改变了心脏和眼球的位置关系，引起眼灌注压和表层巩膜静脉压的升高，从而导致了眼压的升高。由于人们白天的眼位类似于坐位眼位，夜间的眼位类似于卧位眼位，因此我们所采用的白天测量受检者的坐位眼压，夜间测量受检者的卧位眼压较合理地反映了人日常生理活动的眼压变化，况且这种测量方法较单纯测量受检者的坐位眼压或卧位眼压能发现更大的眼压高峰和眼压变动幅度。

　　3.2 24 h眼压波动

　　从HPG和NPG的24 h眼压曲线比较显示HPG组各时间点的眼压测量值均明显高于NPG组，表明HPG患者总体眼压基线要明显高于NPG患者;并且HPG组的眼压波动幅度大于NPG组。曲线图同时表明两组的日间眼压波动(8：00 AM ～ 5：00 PM)均不明显，变化趋势近似于直线，而两组的夜间眼压却有明显的波动，眼压高峰均出现在夜间睡眠时，这也再次证实了POAG患者眼压峰值出现在夜间。Liu等[7-8]测量受检者的24 h卧位眼压，其眼压高峰亦出现在睡眠时，说明除去体位因素外，眼睑对眼球的压迫，某些植物神经及内分泌激素的调节等生理因素也是导致夜间眼压升高的原因。

　　HPG组和NPG组24 h眼压曲线均出现两个峰值，但峰值出现的时间不同。HPG组眼压在凌晨5：00达到第一个峰值(22.65 mmHg)，傍晚18：00时达到第二个峰值(19.99 mmHg);NPG组第一个峰值出现在凌晨2：00(16.93 mmHg)，比HPG组早;第二个眼压峰值出现在18：00(15.85 mmHg)，与HPG相同。HPG组(17.33 mmHg)和NPG组(14.21 mmHg)在14：30时均出现眼压谷值，而两者间不同的是HPG组仅有此一个谷值，NPG组则在7：00时出现另一个谷值(14.34 mmHg)，尽管两个谷值间眼压有小波动，但波动范围不大。此外从8：30到22：00这一时间段，两组的变化趋势一致，但从22：00到8：30这一时间段，眼压波动幅度均较大且两者变化趋势相反， HPG组的眼压表现为先上升后下降，而NPG组则表现为先下降后上升，与NPG组相比，HPG组的眼压变化较陡峭，而NPG组的眼压变化则较温和。

　　3.3 视功能和形态学检测

　　近几年视乳头结构参数分析和视网膜神经纤维层厚测量为早期青光眼诊断提供了更可靠的手段[9-10]。但对于HPG和NPG在视神经结构和功能损害方面是否相同，目前研究结果也并不一致[11-13]。本研究HPG组和NPG组的视网膜神经纤维层厚度、视盘结构参数和视野比较均无统计学意义，其原因可能是该研究旨在探讨夜间眼压测量在POAG诊断中的作用，故仅选取了日间多次眼压不高的疑似NPG患者，样本不具代表性，并且样本量较小，因此可能导致在分析视盘结构参数、神经纤维层厚度改变及视野损害时不能得出有统计学差异的结果，若要进一步分析NPG和HPG间视神经结构和功能损害的差异，需进行大样本前瞻性研究。由此亦可见NPG和HPG的视功能存在检测结果交叉现象，诊断特异性不高， 因此有作者不主张将它们作为HPG和NPG的主要鉴别依据，但可用于疾病的随访观察[14]。因此眼压仍然是鉴别NPG和HPG的最重要的依据，对日间眼压正常的疑似青光眼患者，进行夜间眼压测量可以减少NPG和HPG的误诊率。

　　【参考文献】

　　1 Sommer A， Doyne L. Glaucoma：facts and fancies[J]. Eye， 1996，10(Pt 3)：295-301.

　　2 任泽钦，李美玉. 正常眼压性青光眼的临床及其相关研究 [J]. 中华眼科杂志， 2002，38(12)：766-769.

　　3 杜 驰，彭寿雄，黄文敏. 24 h眼压测量在疑似正常眼压性青光眼患者诊断的临床应用 [J]. 眼科学报，2006，22(2)：69-71.

　　4 张金顺，彭寿雄，林明楷，等. 原发性开角型青光眼患者24 小时眼压变动规律的临床研究 [J]. 眼科学报， 2005，21(4)：127-130.

　　5 Jain MR， Marmion VJ. Rapid pneumatic and Mackey-Marg applanation tonometry to evaluate the postural effecton intraocular pressure[J]. Br J Ophthalmol， 1976，60(10)：687-693.

　　6 Weber AK， Price J. Pressure differential of intraocular pressure measured between supine and sitting position [J]. Am J Ophthalmol， 1981，13(3)：323-326.

　　7 Liu JH， Kripke DF， Twa MD， et al.Twenty-four-hour pattern of intraocular pressure in the aging population[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci， 1999，40(12)：2912-2917.

　　8 Liu JH， Kripke DF， Twa MD. Twenty-four-hour pattern of intraocular pressure in young adults with moderate to severe myopia[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci， 2002，43(7)：2351-2355.

　　9 刘 杏，梁远波，凌运兰，等. 视网膜断层扫描仪在青光眼性视神经病变中的诊断价值[J]. 中华眼科杂志，2004，(11)：737-741.

　　10 刘 杏， 刘小红， 黄晶晶，等. 激光偏振光扫描测定不同病程开角型青光眼视网膜神经纤维层的厚度[J]. 中山大学学报：医学科学版，2009，30(1)：59-65.

　　11 Iester M， Mikelberg M. Optic nerve head morphologic characteristics in high-tesion and normal-tension glaucoma [J]. Arch Ophthalmol， 1999，117(6)：1010-1013.

　　12 黄丽娜，周文炳. 低压性青光眼与原发性开角型青光眼视盘损害和视盘荧光充盈缺损的比较 [J]. 中华眼科杂志，1992：28(2)：209-213.

　　13 Greve EL， Geijssen HC. The relation between excavation and visual field in glaucoma patient with high and with low intraocular pressure[J]. Doc Ophthalmol Proc Ser， 1983，(35)35：35-42.

　　14 葛 坚. 青光眼防治工作中面临的问题和挑战 [J]. 中华眼科杂志，2002，38(3)：321-324.