单纯玻璃体切割术治疗老年性黄斑变性伴玻璃体积血的疗效分析

　　作者：赵劲松 黄岚峰 苏冠方 刘早霞 作者单位：吉林大学第二医院眼科医院眼底病二科，吉林 长春 130041

　　【摘要】 目的 分析研究玻璃体切割手术治疗老年性黄斑变性伴玻璃体积血的疗效。方法 对43例老年性黄斑病变伴玻璃体积血患者，均行闭合式玻璃体切割术，观察比较手术前与手术后1 w及2个月的视力和眼底情况，并随访3～12个月。结果 术后视力均不同程度提高，和术前相比具有显著差异(P<0.01);术后1 w，34例视力提高，9例视力不变;术后2个月，38例视力提高，5例视力不变;所有随访患者未发现玻璃体再出血。结论 玻璃体手术可使老年性黄斑变性玻璃体积血获得很好的效果，掌握恰当的手术时机对预后至关重要。

　　【关键词】 老年性黄斑变性 玻璃体积血 玻璃体切割术

　　Effect of vitrectomy on the treatment of vitreous hemorrhage associated with agerelated macular degeneration

　　ZHAO JinSong, HUANG LanFeng, SU GuanFang, et al.

　　Second Department of Eyeground Disease, Ophthalmologic Hospital, the Second Hospital of Jilin University, Changchun 130041, Jilin, China

　　【Abstract】 Objective To evaluate the therapeutic effect of vitrectomy on vitreous hemorrhage associated with agerelated macular degeneration (AMD). Methods Vitrectomy was performed in 43 cases of vitreous hemorrhage in AMD，visual acuity and fundus were observed before the operation and 1 week，2 months after surgery，and followed up for 3～12 months.Results After operation，visual acuity was improved significantly compared to that before operation (P<0.01). At 1 week after operation，visual acuity of 34 eyes was improved，that of 9 eyes was same; and at 2 months after operation，visual acuity of 38 eyes was improved，that of 5 eyes was same. No recurrence of hemorrhage was found. Conclusions Vitrectomy is valid treatment for vitreous hemorrhage in AMD, it is important for prognosis to choose the correct opportunity.

　　【Key words】 Agerelatedm acularde generation;Vitreous hemorrhage;Vitrectomy

　　老年性黄斑变性(AMD)是当前老年人致盲的重要疾病。AMD不断发展，可以形成视网膜下的出血及瘢痕，引起视力的进一步下降。有时出血突破后界膜进入玻璃体腔内，形成大量的玻璃体出血。长期大量的出血、机化可诱发严重的玻璃体视网膜病变，从而导致牵拉性视网膜脱离而致视功能永久损害〔1〕。目前，AMD的治疗措施比较多，如激光光动力学治疗〔2〕、经瞳孔温热疗法〔3〕、黄斑下的新生血管膜剥除术〔4〕、黄斑转位术等〔5〕。剥除新生血管膜和黄斑转位术并发症较多，从而限制了这些方法的应用，而单纯玻璃体手术治疗老年性黄斑变性并发玻璃体积血，能清除积血及玻璃体腔的机化条索，预防积血引起的并发症并达到恢复视力的目的，且手术并发症明显减少。我院近年多采用单纯玻璃体切割术治疗老年性黄斑变性并发玻璃体积血，现总结本院43例老年性黄斑变性并发玻璃体积血行单纯玻璃体切割术的治疗效果。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　统计我院2000年1月-2007年6月住院经玻璃体切除手术治疗并确定与老年性黄斑变性相关的玻璃体积血患者43例，术前均未行激光治疗。其中男28例，女15例，年龄52～83岁，平均年龄66岁。手术前玻璃体积血病程1～6个月33例，7～12个月7例，12个月以上3例。术前视力光感26例，手动17例。术前诊断有老年性黄斑变性12例，术中及术后确诊者31例，诊断依据为眼底血管造影及黄斑部典型表现，并在术中排除由血管炎症、静脉阻塞及糖尿病视网膜病变等其他原因引起的玻璃体积血。所有患者双眼术前术后均作视力、眼压、眼前节、玻璃体、视网膜及B型超声等眼科检查，术后随诊3～12个月。

　　1.2 手术方法

　　手术方式为常规显微镜下三通道闭合式玻璃体切割术。无视网膜脱离及裂孔者，用眼科灌注液(BSS)充填;黄斑部有固定皱褶4例及视网膜周边裂孔2例用C3F8惰性气体充填。周边视网膜有裂孔者术后均出现泥沙样前房积血，1例较轻，自行吸收;另1例较重的前房积血，行前房穿刺放液术。

　　1.3 统计学分析

　　对术前和术后视力采用两样本比较的秩和检验。

　　2 结 果

　　2.1 视网膜下积血及黄斑病变特点

　　术中发现玻璃体腔的积血非常严重，晶状体后与睫状体区充满黑色或褐色血块，黄斑区病变表现为大片状盘状变性、后极部视网膜下出血量大，可见渗出、瘢痕等，大量视网膜下出血使视网膜明显隆起。术后随访观察没有再出血病例发生，而且视网膜下出血逐渐吸收、缩小并瘢痕化。

　　2.2 术后视力

　　术后1 w：光感7例，手动4例，眼前指数20例，0.01～0.08者9例，0.1～0.2者3例，与术前比较视力明显提高(Uc=6.137，P<0.001)。随访术后2个月：光感者4例，手动4例，指数20例，0.01～0.08者10例，0.1～0.2者5例，视力较术前提高更加明显(Uc=6.899，P<0.001)，但与术后7 d比较差异不显著(Uc=0.986，P>0.05)。视网膜前积血、视网膜下出血量少者术后视力为0.1以上，积血时间1年左右的黄斑区有固定皱褶的4例患者，术后视力均低于0.01。

　　2.3 并发症及处理

　　术中发现周边视网膜变性区内裂孔1例，医源性裂孔1例，均从裂孔处吸出部分视网膜下积血，并进行视网膜下冲洗，随后激光封闭裂孔行气体填充术。此2例术后均出现前房积血，1例自行吸收，1例行前房穿刺放液术;术后2个月视力均恢复到0.1以上。术后未见玻璃体再出血及视网膜脱离。

　　3 讨 论

　　AMD是老年人视力严重受损的重要原因之一，发病率比较高。该病致盲的原因主要是由于黄斑部视网膜下脉络膜新生血管的形成，尤其是湿性AMD引发的视网膜下出血等并发症的出现。术中所见的黄斑固定皱褶、视网膜下出血、渗出及瘢痕是影响术后视力的主要因素。

　　笔者对43例AMD患者进行单纯玻璃体切割手术，并观察术后疗效。术后1 w视力提高34例(79.1%);随访2个月后，视力提高38例(88.4%)，表明大多数AMD玻璃体积血患者经玻璃体切割手术后，视力有不同程度提高。病程短、出血时间1个月左右的，效果相对较好。但玻璃体积血时间较长黄斑部有固定皱褶的患者，术后视力提高不明显。说明早期玻璃体切割术治疗玻璃体大量积血对保持和改善视功能有肯定效果。玻璃体切割术不仅能够立即清除玻璃体积血，而且可解除玻璃体对视网膜的牵拉，预防黄斑水肿和皱褶。早期玻璃体切除，黄斑功能永久性改变尚未形成，有利于视功能的恢复。研究结果提示术后没有再出血病例，术后观察视网膜下出血逐渐吸收，视力得到改善。因此玻璃体切割术不但能清除混浊的屈光间质，达到恢复视力的目的，而且能清除玻璃体中大量存在的炎症因子和血管生成因子，清除玻璃体腔的机化条索，从而减少玻璃体再出血的发生。因此，笔者认为，老年性黄斑病变玻璃体积血患者经药物治疗1个月仍不吸收者，应考虑行玻璃体切割手术。

　　术后出现前房积血的原因可能是视网膜下陈旧出血从裂孔进入玻璃体腔再进入前房，而前房积血的病例视力恢复的均较好，达到0.1以上，提示术中释放视网膜下出血可能对提高视力有帮助。

　　单纯的玻璃体切割术是以清除AMD的玻璃体积血为目的，但中心视力由于黄斑变性而受到严重的破坏，单纯消除玻璃体中的出血很难治愈该疾病，视力的改善十分有限，但是仍应该积极手术治疗，可挽救一定的视力，如果术后结合激光光动力学治疗等方法可能会提高患者的视力，并达到提高生活质量的目的。

　　【参考文献】

　　1 张承芬.眼底病学〔M〕.北京:人民卫生出版社,1998:33247.

　　2 SchmidtErfurth U，Hasan T. Mechanisms of action of photodynamic therapy with verteporfin for the treatment of agerelated macular degeneration〔J〕.Surv Ophthalmol，2000;45(3)：195214.

　　3 Reichel E,Berrocal AM, Ip M,et al.Transpupillary thermotherapy of occult subfoveal neovascularization in patients with agerelated macular degeneration〔J〕. Ophthalmology,1999;106(10):190814.

　　4 Maas S, Deutman AF, Bandhoe F,et al.Surgical removal of subretinal neovascular membranes〔J〕.Eur J Ophthalmol，1995;5(1):4855.