小切口白内障摘除术在贫困地区扶贫脱盲复明工程中的应用研究

　　作者：许和 阎金梅 李爱琴 李毅 孙江红 武桂珍 李晓慧 候丽萍 孙跃进 陈锦霞 作者单位：(1.河北北方学院附属第一医院眼科，河北 张家口 075000; 2.河北北方学院附属第三医院眼科，河北 张家口 075000;3.河北省沽源县医院五官科，河北 沽源 076550 4.河北北方学院检验系本科2005级1班，河北 张家口 075000)

　　【关键词】 白内障

　　基金项目：河北省科学技术研究与发展指导计划项目(编号：0627611020)

　　我国经济发展不平衡且大部分人口在农村，大多数白内障患者生活在农村，而农村的医疗条件相对落后，尤其是眼科的专业人员和技术设备更是令人担忧，这就是现在摆在我们眼科工作者面前的矛盾。大量的突击性复明手术，虽起到了一定的积极作用，但也暴露了一些并发症，有一定脱盲(96.3%)、脱残(65%)，但未脱残者尚占一定比例[1]。为了克服突出性手术带来的弊端，我科借二年到基层医院蹲点扶贫之际，在当地行小切口非超乳白内障摘除术178例(191眼)，并对一些手术指标进行了追踪随访和系统观察，现报告如下，供同道尤其是基层工作者参考。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　2003.10～2005.12月我们共于坝上二县行小切口白内障摘除及人工晶体植入术178例(191眼)，男83例(89眼)，女95例(102眼)，单眼者165例，双眼者13例。年龄6～85岁，平均67.9岁。其中老年性白内障149例(157眼)，糖尿病性白内障11例(13眼)，外伤性白内障9例(9眼)，并发性白内障7例(9眼)，先天性白内障2例(3眼)。视力光感～0.1，光定位色觉良好183眼,不确切8眼。发病时间最少2个月，最多12年。术后随诊时间，最少1周(19例),最长达2年(96例)。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 器械与材料 所有手术均在苏州产YZР5手术显微镜下进行，所植人工晶体均为珠海产艾格及河南产宇宙牌。人工晶体的度数按SRK公式计算，最早的36例按估算法，主要植入正常度数人工晶体。粘弹剂早期为甲基纤维素，后期为山东产爱维，灌溉液均为平衡盐液。缝线为宁波产0/10尼龙线。天津产眼科A/B超及角膜曲率计。手术均由我院派去的高年资医生主刀。

　　1.2.2 方法 内眼常规术前准备,术前半小时术眼以国产复方托品酰胺充分散瞳。以2%利多卡因常规球周麻醉，压迫眼球10～15min软化眼球。上切口膜，使睫毛均压倒在皮肤面，沿睑裂剪开切口膜，开睑器开睑并使切口膜包裹上下睑缘。上直肌固定缝合线。自右上象限以穹窿为基底由10至1时位剪开球结膜，大头针烧灼止血。角膜缘后2mm巩膜处做直线形或反眉形切口，长约5.5～6mm，深达成1/2巩膜厚度。用月型刀向角膜缘做扇形巩膜遂道，至透明角膜内约1mm退出。3.2mm穿刺刀入前房，注入粘弹剂后， 1mm注射针头自制截囊针行环形撕囊或信封式截囊。弯针头连接1mm注射器于囊袋内进行水分离及水分层，使核达最小，并使核上方翘起大部分脱入前房。再次于核与后囊膜之间及前房内注入粘弹剂。用穿刺刀平行角膜缘扩大切口，使内口大于外口形成囊袋状。由上方12时核后面缓慢伸入注水晶体圈匙，使核抱入圈匙内，颈部轻压切口后唇使囊袋打开，同时缓慢退出晶体圈匙，核即同时娩出。冲出残余皮质及软核。伸入7号注吸器注吸皮质至后囊红光反射清晰为止。囊袋内及前房再次注入粘弹剂，囊袋内植入5.5mm后房型C袢人工晶体，调整C袢至水平位。信封式截囊撕去前囊膜，注吸残留粘弹剂，巩膜遂道切口间断或褥式缝合1～2针。灌注液冲洗眼球表面至术野干净，结膜下注射庆大霉素1万单位、氟美松0.25mg，结膜囊涂抗生素眼膏单眼包扎。术后24h后打开术眼，以氯氟水点眼1～2周，三天内每晚短效散瞳药复方托品酰胺活动瞳孔1次，口服抗生素3～5d，个别病人给以抗生素静点。

　　2 结果

　　2.1 术后裸眼视力(表1)：术后一周统计，191眼中：光感2眼，<0.05者11眼，≥0.05者178眼,脱盲率93.19%;≥0.3者152眼，脱残率79.58%。术后半年统计,复诊135眼：≥0.05者126眼,脱盲率93.33%;≥0.3者102眼脱残率75.55%。术后一年统计：复诊112眼，≥0.05者104眼,脱盲率92.85%;≥0.3者79眼，脱残率70.54%。术后二年统计：复诊96眼，≥0.05者83眼,脱盲率86.46%;≥0.3者66眼，脱残率68.75%。2006年12月许 和等：小切口白内障摘除术在贫困地区扶贫脱盲复明工程中的应用研究注：WHO盲与低视力标准≥0.05为脱盲，≥0.3者为脱残。表2 术中术后并发症

　　2.2 术中术后并发症 从手术中到术后二年追踪观察资料完整病例,发现并处理的并发症(如表2)。

　　2.3 在术后三个月左右复诊的低视力病例中,矫正视力小于0.3者除上述有些并发症造成者外,尚有高度近视性黄斑病变4例、年龄相关性黄斑变性3例、糖尿病视网膜病变3例、陈旧性眼底出血3例、青光眼继发视神经萎缩2例、葡萄膜炎并发白内障2例、角膜斑翳及弱视各1例。这些和我们术前筛选的白内障病人合并其他眼疾有关。

　　2.4 所有术后三个月左右复诊的病人均在小孔状态下以带状光检影镜检查屈光状态:累计复诊154人，球镜度数-4.50～+2.50D,平均-0.57±1.57D。散光度数-1.75～+3.25D，平均0.47±1.44D。除有眼底病变者外，矫正视力均有不同程度提高。可见屈光不正也是影响术后视力的主要因素。

　　3 讨论

　　3.1 超声乳化及人工晶体植入术因其术后切口小，视力恢复快、并发症少等优点是当今白内障手术发展之首选和主流，但因其设备昂贵、操作复杂、学习曲线较长、手术费用高等在基层尤其是经济落后地区尚无法开展。现有大量临床资料表明：小切口非超乳白内障摘除及人工晶体植入术有和超声乳化相同的手术效果，具有损伤小、愈合快、视力恢复好、并发症少、角膜散光小等优点，二者视力、散光统计无显著差异[2～4]，且优于传统的现代白内障囊外摘除手术，符合小切口化的手术发展阶段趋势，又无需特殊设备，费用低，技术掌握也较超乳容易，具有广阔的实用和推广价值[5]。故该手术在农村一定时期内仍是可行且实用的脱盲、脱残手术。但手术质量不过关，大量的突击性实施手术，术后观察时间短，跟踪随防不利，对术后的并发症处理不及时或处理不当，延误病情，使患者再度视力下降或失明,是我们值得关注的问题。

　　3.2 从我们建立的观察随访资料中，发现农村白内障患者有以下特点：①因得不到及时有效治疗，就医的患者年龄偏大;②硬核、大核和过熟期白内障较多;③就诊时双眼白内障发病率高,生活往往不能自理;④年老女性病人相对较多，可能与平均寿命有关;⑤一眼手术后另一眼很少再做，只要求自理生活，生活质量要求不高，当然与经济条件有关;⑥术后跟踪随访难度大，一是交通不便，二是总担心再花钱;⑦担心手术费用高，手术质量差，一次成功率要求迫切;⑧术后后发障发生率较高，发生后发障后因对医学缺乏知识，再次求医的不多;⑨术后屈光不正很少矫正，除缺乏医学知识和容易对现有的视力满足外,还有农村验光配镜不方便，劳动工作不方便，戴镜怕人笑话等原因;⑩术后并发症得不到及时处理，往往导致再度视力下降或失明。

　　3.3 鉴于以上情况我们体会，基层开展白内障手术要注意以下几个方面。

　　3.3.1 充分做好术前准备,严格筛选病例 安排好手术的难易顺序，有规律地进行手术，做好A超和角膜曲率检查，准确测量人工晶体的度数，减少术后因屈光不正引起的视力下降。对原有其它眼病的患者术前更应详细检查,向患者及家属交代预后,但也不应该作为放弃白内障手术的理由,有好多虹膜炎继发白内障、青光眼继发白内障、糖尿病视网膜病变合并白内障、高度近视和年龄相关性黄斑变性合并白内障术后视力均有不同程度的提高，达到脱盲、脱残的标准，生活能够自理。

　　3.3.2 严格无菌操作，防止术后感染 具全国文献统计感染性眼内炎的发生率是0.1‰～3‰，是白内障及人工晶体植入手术最严重的并发症,一旦发生后果是灾难性的[6]。我们有以下措施值得借鉴:①术前3～5d常规点用抗生素眼液;②术前1d以庆大霉素或氯霉素眼液冲洗泪道及结膜囊;③术前30min以庆大霉素盐水再彻底冲洗结膜囊;④碘伏反复擦拭手术野三遍，不少于3min;⑤手术前不剪睫毛，术中应用手术贴膜，将睫毛均粘压在皮肤面，以切口膜包裹住上下眼睑;⑥术中500mlBSS液或平衡盐液中加入庆大霉素或妥布霉素4万u;⑦开睑器开睑后，以灌注液反复冲洗眼球表面，去除附着物;⑧手术器械及所用辅料均采用高压消毒法，决不连台浸泡手术器械后再用，更不突击手术;⑨手术结束时,再以灌注液冲洗切口及眼球表面,结膜下注射庆大霉素及地塞米松,上抗生素眼膏包扎术眼;⑩术后应用抗生素3～5d。经以上处理，我们手术的178例191眼患者无一例感染性炎症发生。

　　3.3.3 极大限度地降低手术成本，减轻患者负担 我们先后蹲点扶贫的二个县均为国家级贫困县，年人均收入不足千元。当地的县医院眼科仅1～2名医生，设备几乎是空白，更谈不上显微镜和显微手术。每年残联、民政资助的白内障手术，也就几十人，大部分边远山区的人得不到治疗。所以降低手术成本和手术费用是农村开展白内障手术的必选之路。手术中所用的散瞳剂、刀片、粘弹剂、人工晶体、缝合线均选用国产，灌注液也只能选平衡盐液。手术的所有费用控制在千元以内，这是大城市的眼科大夫不可以想象的。只有象这样大医院的医生下乡蹲点，争取民政残联的资助，降低手术成本，才能使更多的白内障患者接受治疗，恢复光明。

　　3.3.4 术后跟踪随访，严防并发症的发生 农村地域偏僻、交通不便，随访极为不便，一般无问题病人往往手术后一去不回。我们建立手术档案和联系方式，并在县医院长期轮流蹲点，嘱病人定期随访，个别确实不便的病人即到家中复诊。从中发现了不少问题，并给以及时处理，使这一工作可持续发展下去。而短时间行大量手术。具有突击的性质，手术量大，术后观察时间短，当医疗队撤离后，对于复杂的并发症当地医院一般很难发现，不及时处理或处理不当以致延误病情，使患者视力下降或再度失明，因此除良好的手术质量外，术后尽可能少的并发症是确保更多患者复明的的关键。尤其是后发障和屈光不正造成的视力下降能得到及时治疗和矫正，获得最佳视力，提高生活质量。只要我们做得好，小切口非超乳白内障摘除及人工晶体植入术和超声乳化并发症无显著差异[7]。

　　3.3.5 严把技术关，保证手术质量尽快提高基层医务人员的素质 小切口白内障手术，较以往的常规白内障囊外摘除术有一定难度，学习曲线也较长。所有手术均由我院资历高技术好的下乡人员操作，以保证手术质量。因当地设备差既无超乳又无玻切，术中一旦出现并发症，往往需要转院。曾有一例白内障患者因后囊破裂、部分晶体核脱入玻璃体中，因其无经济条件，在一年后的随访中，发现眼球已萎缩，这是我们心痛之事。提高手术质量是术中及术后并发症减少的保证。手术尽量让当地医生参加，术后随访、观察均一起做，从中发现术中、术后问题，给以耐心讲解，以便在今后的工作中尽快及时发现并发症并进行妥善有效处理。总之，我们术中做精、细、轻、准、巧，术后长期密切观察随访，严防并发症的发生即可获得复明手术的理想效果。

　　通过此次采用小切口白内障摘除及人工晶体植入术对主要致盲眼病白内障进行手术治疗的临床观察、探讨和研究，证实小切口白内障摘除术，适合基层医院可持续开展扶贫脱盲复明手术，但术前要严格筛选病例、术中术后严防并发症，并进行追踪监测随访观察，及时处理并发症和矫正屈光不正，方可达到最佳效果。尽量避免突击性大量实施手术，防止在扫盲中出现偏差，少走弯路，探索出一条基层防盲治盲行之有效且持之以恒的新路。今后，我们仍然应将白内障盲的防治工作作为防盲治盲工作的重点，将深入开展防盲治盲工作作为自己的社会责任[8]。

　　【参考文献】

　　1 曾涛,杨永福,刘莎丽,等.基层医院白内障手术1156例疗效分析[J].眼外伤与职业眼病杂志,2001，23(5)：541

　　2 张效房,吕勇,马静,等.介绍一种小切口非超声乳化人工晶体植入手术[J].眼外眼与职业眼病杂志，2000，22(5)：501

　　3 李冀平,吴哲,孟丽,等.小切口白内障囊外摘除与超声乳化效果比较[J].眼外伤与职业眼病杂志，2001，23(5)：531

　　4 杨洋,罗清礼,黄永志.囊外摘除与超声乳化术对角膜内皮影响的比较[J].眼外伤与职业眼病杂志，2001，23(5)：502

　　5 张东风，赵建设.无缝线小切口非乳化人工晶体植入临床应用[J].眼外伤与职业眼病杂志，2001，23(5)：598

　　6 林振德,李绍珍.小切口白内障手术[M].第1版.北京:人民卫生出版社,2002.239240

　　7 刘兴标，杨得雄.864例老年性白内障术中及术后早期主要并发症分析[J].临床眼科杂志,2006,14(3):264265

　　8 赵家良.深入开展防盲治盲是我国眼科医师的社会责任[J].中华眼科杂志,2005,41(1)：35