超声乳化联合玻璃体切割术治疗全葡萄膜炎继发青光眼
发表时间：2010-07-13 浏览次数：449次
作者：郭擎，项奕，彭婧利 作者单位：武汉大学人民医院眼科中心，湖北 武汉 430060
【摘要】目的：评价超声乳化联合玻璃体切割术治疗全葡萄膜炎继发青光眼的临床疗效。方法：对全葡萄膜炎继发青光眼14例患者行超声乳化联合玻璃体切割术，术后随访3个月至3年，观察患者视力、眼压及合并症情况。 结果：患者术后矫正视力高于术前矫正视力(P<0.05);术后7d眼压(17.78±2.63)mmHg低于术前眼压(21.85±4.80)mmHg;术后10眼(71.4%)矫正视力优于术前最佳矫正视力;术后闪辉情况加重8眼(57.1%)，在使用地塞米松+万古霉素球旁注射7d后，闪辉情况得到控制;14例中均未出现玻璃体出血、新生血管性青光眼、黄斑囊样水肿。结论：超声乳化联合玻璃体切割术是一种行之有效、安全、经济且减少患者痛苦的治疗全葡萄膜炎继发青光眼的方法。
【关键词】 超声乳化术;玻璃体切割术;全葡萄膜炎;继发性青光眼
Effects of vitrectomy combined with phacoemulsification on glaucoma secondary to panuveitis
GUO Qing, XIANG Yi, PENG Jingli
(Ophthalmology Center, People's Hospital of Wuhan University，Wuhan 430060, China)
[ABSTRACT] Objective: To evaluate the therapeutic efficacy of vitrectomy combined with phacoemulsification on panuveitis with secondary glaucoma. Methods: Vitrectomy combined with phacoemulsification was applied to treat 14 panuveitis patients with secondary glaucoma. Followingup ranging from 336 months was conducted to observe the patients' visual acuity, intraocular pressure and complications. Results: The follow up showed postoperative corrected visual acuity were significant better than preoperative ones (P<0.05), especially, 10 eyes (71.4%) showed corrected visual acuity better than that the best corrected visual acuity before the treatment. Seven days after the operation, IOP [(17.78±2.63) mmHg] was lower than that before the operation [(21.85±4.80 )mmHg]. Inflammatory deteriorated in 8 eyes (57.1%), but were all under control after using dexamethasone and vancomycin for 7 days. No complications like vitreous hemorrhage, neovascular glaucoma, or cystoid macular edema were observed. Conclusions: Vitrectomy combined with phacoemulsification is a safe，effective，cost saving treatment for panuveitis with secondary glaucoma.
[KEY WORDS] Phacoemulsification; Vitrectomy; Panuveitis; Secondary glaucoma
全葡萄膜炎发病急，变化快，反复发作,多并发白内障、继发青光眼、增生性玻璃体视网膜病变(PVR)、牵拉性视网膜脱离(TRD) 等多种并发症，严重者可致失明。葡萄膜炎症渗出时虹膜与周围组织发生粘连，房角变窄甚至关闭，严重时瞳孔闭锁和膜闭，房水流通受阻，眼压升高，多导致继发性青光眼，而平坦部睫状体炎可导致睫状体房水分泌异常亦可继发青光眼[1]。2006年10月～2009年3月我院对14例全葡萄膜炎继发青光眼患者的14只眼进行经睫状体平坦部的玻璃体切割术联合超声乳化手术治疗, 效果良好，现将报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2006年10月～2009年3月我院眼科确诊为全葡萄膜炎合并继发性青光眼的患者14 例14只眼。其中男性9例, 女性5例，年龄21～55岁, 平均39岁。病程0.5～20个月,平均4.9个月。视力:眼前手动4只眼，眼前指数4只眼，0.05～0.1者5只眼，0.2者1只眼。眼压：(25.57±7.51)mmHg。裂隙灯显微镜检查：1只眼前房消失，3只眼前房极浅，9只眼前房浅，1只眼前房深度正常;14只眼均有不同程度的炎症反应;2只眼瞳孔闭锁，1只眼瞳孔膜闭;6只眼有不同程度的晶体混浊。眼底检查：14只眼均有不同程度玻璃体混浊, 4只眼存在视网膜脱离，其中1只眼脱离呈宽漏斗状, 1只呈窄漏斗状;3只眼PVR B级，3只眼PVR C1 级，1只眼为PVR C2级。UBM显示5只眼房角关闭，8只眼房角窄，1只眼房角开放。
1.2 方法
1.2.1 药物治疗
使用托比卡胺活动瞳孔，局部使用典必殊眼药水频点眼，美开朗联合派立明眼水降眼压，如果眼压高于35mmHg则给予20%甘露醇溶液125mL静脉滴注，2 次/日。
1.2.2 手术治疗
14 例患者在眼压控制较稳定时，行经睫状体平坦部玻璃体切割联合白内障超声乳化术：常规球后阻滞麻醉，颞下方行巩膜穿刺口，埋入灌注管，然后做2点和11点方向角膜缘切口。伴瞳孔闭锁和膜闭的患者，以透明质酸钠分离虹膜与晶体的粘连，并清除纤维膜，然后行超声乳化术切除晶状体。做鼻上方和颞上方巩膜穿刺口，切除玻璃体，合并PVR者清除增殖膜;合并玻璃体积血者激光光凝视网膜病变区域血管;合并网脱者复位视网膜后光凝裂孔边缘视网膜，注入硅油;其余仅行单纯玻璃体切除。
1.2.3 术后处理
术后给予患者全身抗炎治疗，典必殊眼药水频点眼，托比卡胺活动瞳孔。术前葡萄膜炎处于活动期和术后前房渗出和闪辉严重者均给予球旁注射万古霉素+地塞米松针剂，每日1次，连续3日，控制不佳者酌情延长注射时间。
1.2.4 远期处理
13只眼在矫正视力良好、眼底情况良好、炎症反应轻微的情况下，3～6个月后2期植入人工晶体(IOL)，其中硅油眼患者在取出硅油6个月后2期植入IOL。
1.3 统计学处理
数据采用秩和检验和配对t检验进行统计学分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术后炎症反应
全葡萄膜炎 患者术后炎症反应较一般的超乳联合玻切的患者重，术前炎症控制不佳，有角膜后沉着(keratic precipitates，KP)和前房闪辉共8只眼(57.1%)，术后闪辉情况明显加重，在使用地塞米松+万古霉素球旁注射7d后，闪辉消失。瞳孔膜闭和瞳孔闭锁眼行虹膜成形术后虹膜形态完好，瞳孔等大等圆，前房未见明显渗出。1只眼角膜内皮水肿，2d后水肿消失。14只眼中均未见玻璃体出血、新生血管性青光眼、黄斑囊样水肿。
2.2 术后视力
术后10只眼(71.4%)矫正视力优于术前最佳矫正视力，3只眼(21.4%)与术前视力没有明显差异，1只眼(7.1%)视力下降。术后矫正视力优于术前矫正视力(P<0.05)。术后视力与术前眼底病变程度密切相关，术前单纯玻璃体混浊和积血的眼，术后视力明显好于术前有网脱和PVR的眼(P<0.05)。
2.3 术后眼压
手术后7d每日监测眼压(非接触眼压计),术后当日眼压为(21.85±4.80)mmHg ，术后第7日眼压为(17.78±2.63)mmHg。术后1～3d因术后炎症反应和手术刺激，眼压不稳，有5只眼术后第1天眼压高于术前， 3～5d后眼压逐渐趋于稳定，仅1只眼仍需美开朗滴眼液治疗。术后第7天眼压低于入院时眼压和术后当日眼压(P<0.05)。
2.4 远期疗效
随访的14只眼中，8只眼1期未作硅油填充术，1只眼因葡萄膜炎无法控制，后复行玻切加硅油植入术;6只硅油眼中5只眼取出硅油，植入人工晶体，另1眼由于网膜复位不佳行硅油置换术。目前14只眼网膜平伏，炎症控制良好，有1眼长期使用美开朗降眼压治疗，眼压控制良好。
3 讨论
无论是超声乳化还是玻璃体切割都有可能加重葡萄膜炎，故必须严格控制手术适应证。本组14只眼均为全葡萄膜炎且继发青光眼，眼压控制不佳，故给予玻璃体切割联合超声乳化手术治疗。14例(包括13只闭角型青光眼和1只开角型青光眼)患者术后眼压控制良好，随诊仅发现1只眼需长期降眼压治疗，和1只眼需要行YAG激光治疗控制眼压。
超声乳化术改善眼压可能与以下因素有关：白内障摘出解除了虹膜晶体粘连引起的瞳孔阻滞或房角狭窄;超声乳化时前房内灌注液对房角的冲击作用可能使房角重新开放;术中超声震荡及术后炎症刺激引起睫状突上皮分泌功能下降;超声震荡和眼内灌注的冲洗效应,使小梁网的通透性增大,从而使房水排除能力增强[2]。需要注意的是，白内障手术可能破坏血房水屏障，易导致黄斑囊样水肿，尽管本组14例患者并未发生，但它是一个严重影响视力恢复的因素，应加以注意。
全葡萄膜炎同时波及眼前后节，患者须由同时熟练超声乳化术和玻璃体切割术的医师进行手术，可减少手术次数，降低患者痛苦与费用，加快视力恢复。而彻底摘除病变的晶体玻璃体，可促进炎症的控制，同时硅油注入玻璃体腔对控制炎症抑制复发也有良好的效果[3]。本组有13例患者植入的晶体均为疏水丙烯酸人工晶体，以其较好的囊膜相容性和较低的葡萄膜炎复发率，优于亲水丙烯酸和硅树脂人工晶体[4]。1例患者因行硅油置换术，未植入人工晶体，以框架眼镜改善视力。
围手术期处理要重视葡萄膜炎症的控制。内眼手术可激活基础炎症反应过程而加重术后炎症反应，同时这个过程可以使眼血流运行加速及导致无法预料的术后眼压波动[5]。合理的使用局部、全身抗炎药物和免疫抑制剂控制术前、术后炎症是影响疗效的关键。必要时使用扩瞳药，可防止或者减轻虹膜后粘连的发生[6]。本组14例患者经过合理的抗炎治疗，未出现严重的炎症反应，术后前房闪辉较重的患者，在连续使用万古霉素+地塞米松球旁注射之后，术后第7天时炎症也已得到控制。
随诊结果显示,14例患者眼压均已控制，粘连的房角开放或者粘连减轻，眼前后节并发症均得到有效治疗，视力改善。然而，手术治疗并不能根治葡萄膜炎，在术后任何阶段，它都可能复发加剧，所以需要长期随访，监测眼压，控制炎症的复发。
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