玻璃体手术治疗严重眼外伤的效果及预后相关因素分析

　　作者：袁容娣，刘少章，纪淑兴，李世宏，吴明宇，叶剑 作者单位：400042重庆，第三军医大学大坪医院野战外科研究所

　　【摘要】 目的 探讨玻璃体手术治疗严重眼外伤的疗效以及影响预后的相关因素。方法 回顾性分析87例严重眼外伤行玻璃体切除手术的资料。结果 手术成功80眼(91.95%)，其中功能治愈38眼(43.68%)，失败7 眼(8.05%)。28眼球内异物均成功取出。术前视力>0.01者手术成功率高于术前视力<0.01者;术前合并视网膜脱离者治疗效果明显差于无视网膜脱离者;<18岁患者手术成功率低于成人;在外伤后7～14天内接受玻璃体手术者手术成功率明显高于7天以内与14天以后手术者;闭合性眼外伤手术成功率高于开放性眼外伤;眼球破裂伤手术成功率低于穿通伤;伤口位置在Ⅲ区的眼外伤患者疗效明显差于伤口位于Ⅰ、Ⅱ区者。结论 严重眼外伤经玻璃体手术治疗后大部分能解剖治愈，部分患者可功能治愈，伤眼的预后与初诊时的视力、有无视网膜脱离、手术时机、外伤类型、年龄及伤口位置有密切相关。

　　【关键词】 眼外伤;玻璃体切除术;预后

　　Effect and outcome of vitrectomy surgery in severe ocular trauma

　　YUAN Rongdi,LIU Shaozhang，JI Shuxing,LI Shihong,WU Mingyu, YE Jian

　　(Department of Ophthalmology,Institute of Surgery Research，Daping Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400042,China)

　　【Abstract】 Objective To evaluate the effect and outcome of vitrectomy surgery in cases of severe ocular trauma and analyze its prognosis-related factors.Methods Totally data of 87 cases of severe ocular trauma who underwent vitrectomy surgery were studied retrospectively.Results Successful operation was achieved in 80 eyes (91.95%),including 38 eyes with function recovery(43.68%)，7 eyes with failed operation (8.05%).Intraocular foreign bodies were successfully removed in 28 eyes.The success rate was higher in patients with visual acuity >0.01 preoperatively than those with visual acuity <0.01.The effects of patients with retinal detachment preoperatively were significantly worse than those without retinal detachment.The success rates of surgery in patients less than 18 years of age were lower than those of adults,higher in the post-traumatic 714 days than those in less than 7 days or more than 14 days,higher in blunt ocular trauma than those in open ocular trauma,higher in penetrating injury than those in eyeball rupture.The efficacy of ocular trauma patients with wound locating in Ⅲ area was significantly worse than that of wound in the Ⅰ,Ⅱ area.Conclusion Most severe ocular trauma undergoing vitrectomy can be anatomically cured,and some patients can be functionally cured.Preoperative visual acuity,combined with retinal detachment,surgical timing,age,traumatic type,and injury area are closely related to the prognosis.

　　【Key words】ocular trauma;vetrectomy surgery;prognosis

　　严重眼外伤除眼球壁破裂外，常常伴有眼内多个组织结构的破坏，如外伤性白内障、眼内异物存留、前房及玻璃体大量出血、眼内炎、视网膜脱离等，治疗棘手，预后较差，并发症的发生往往对患者视功能造成进一步损害，最终视力及眼球丧失。现代玻璃体手术使过去难以治愈的严重眼外伤获得解剖复位或功能复位[1]，但手术失败率仍然较高，其疗效受多种因素的影响。我们收集了2007年1月～2010年1月87例行玻璃体手术治疗的严重眼外伤患者，现报道如下。

　　临床资料

　　1 一般资料

　　本组87例(87眼)，其中男性80例(80眼)，女性7例(7眼);年龄5～76岁。右眼52眼，左眼35眼;术前视力无光感4眼，光感5眼，眼前手动31眼，数指26眼，0.01～0.05者12眼，0.06～0.1者6眼，>0.1者3眼。外伤至手术时间2天～3个月，玻璃体手术到II期人工晶体植入术的间隔时间3～6个月。

　　2 眼部情况

　　开放性眼外伤74眼，闭合性眼外伤13眼。开放性眼外伤中眼球穿孔伤35眼，眼后段异物伤28眼(磁性异物18眼，非磁性异物10眼)，眼球破裂伤9眼。玻璃体积血70眼，外伤性视网膜脱离42眼，单纯视网膜裂孔伴视网膜出血7眼，外伤性白内障28眼，脉络膜出血17眼，化脓性眼内炎6眼，晶体脱位12眼，继发性青光眼7眼。

　　3 手术方式

　　所有患者均采用常规睫状体平坦部三切口闭合式玻璃体切除术。除6例眼内炎患者急诊一期行玻璃体切除术以外，开放性眼外伤患者均先行角巩膜清创缝合术，根据病情再选择玻切手术时机。晶状体混浊影响术中观察者行超声乳化或超声粉碎切除晶状体，有眼内异物者眼内镊取出异物。外伤性视网膜脱离者，尽可能切除所有玻璃体，剥除视网膜前膜及下膜，玻璃视网膜病变(proliferative vitrous retinopathy,PVR)严重者行视网膜切开或切除松解视网膜，注入全氟化碳液体使视网膜复位，行眼内光凝，巩膜外冷凝，C3F8或硅油填充及巩膜外环扎术。眼内炎患者，在500ml灌注液中加入地塞米松10mg，万古霉素5mg。根据术前炎症反应及外伤复杂程度选择行Ⅰ期或Ⅱ期人工晶体植入术。

　　4 统计分析

　　疗效标准分为成功与失败，成功病例参照Ryan[2]标准包括：(1)功能治愈：术前视力光感，术后视力提高到0.025或视力提高2行以上;(2)解剖治愈：屈光间质透明，视网膜解剖复位，眼球重建成功，但视力未达到功能治愈标准。失败病例指术后视力未改善或更差，眼球萎缩或无法治疗的视网膜脱离。统计学分析采用SPSS 11.0统计软件，以P<0.05为差异有显著性。

　　结果

　　1 术后疗效

　　本组87例中，成功病例80眼，成功率(91.95%),其中功能治愈38眼(43.68%)，解剖治愈42眼(48.28%)，失败病例7 眼，失败率为(8.05%)，其中1例眼内炎患者因炎症未控制而摘除眼球，1眼无光感，5眼为硅油依赖。4例术前无光感的患者，术后1例仍无光感，1眼光感，1眼数指，1眼0.02。本组病例术后3月视力比术前视力有明显提高(表1)。表1 87眼手术前后视力对比(略)

　　2 异物摘除及人工晶体植入情况

　　28眼球内异物均成功取出，其中6眼伴化脓性眼内炎，5眼炎症控制，1例巨大异物的眼内炎患者，角膜混浊严重，网膜巨大裂孔伴视网膜脱离，脉络膜视网膜出血，术后眼内炎仍不能控制而摘除眼球。

　　外伤性白内障22眼，行Ⅰ期人工晶体植入术7眼，其中3眼为闭合性眼外伤伴玻璃体积血，无视网膜视神经损伤， 4眼为眼内小异物伤患者，异物未击中黄斑或视盘，无眼内感染者。8眼行Ⅱ期人工晶体植入术，其中3眼为玻切术后3～6个月植入，5眼为硅油取出术后3～6个月植入。9眼未植入人工晶体，其中5眼为解剖复位患者，4眼为未治愈者。

　　3 各相关因素与预后的关系

　　3.1 术前视力

　　术前视力≥0.01者28眼，手术成功率为96.42%，其中功能治愈率达71.43%;术前视力<0.01者59眼手术成功率为89.83%，功能治愈率仅为30.51%(表2)，差异具有统计学意义(P<0.05)。表2 严重眼外伤患者玻璃体手术前视力与治疗效果(略)

　　3.2 术前视网膜情况

　　术前42眼合并视网膜脱离,37眼(88.09%)术后视网膜复位，其中16眼(43.24%)获得功能治愈,有5眼(10.91%)未愈。术前无视网膜脱离者45眼,术后仅有2例(4.44%)未愈,成功率为95.56%。术前合并视网膜脱离者治疗效果明显差于无视网膜脱离者(表3)(P<0.05)。表3 玻璃体手术治疗严重眼外伤术前视网膜情况与治疗效果(略)

　　3.3 年龄因素

　　本组病例中<18岁的儿童及青少年17眼，一次手术成功率仅为52.94%，最终手术成功率为88.24%，其中功能治愈4眼(23.53%)，未愈2眼(11.76%)。成人患者70眼，一次手术成功率81.43%，最终手术成功率94.29%，其中功能治愈(48.57%)，未愈5眼(7.14%)。儿童及青少年组一次性手术成功率及功能治愈率明显低于成人组。成人手术成功率高于儿童及青少年组，但差异无显著性(表4)。表4 玻璃体手术治疗严重眼外伤年龄因素与治疗效果(略)

　　3.4 手术时机

　　87例患者中外伤后7～14天行玻璃体手术者42眼，手术成功率(97.62%)，其中功能治愈23眼(54.76%)，解剖治愈18眼(42.86%)，未愈1眼(2.38%)。7天内与14天后手术成功率分别为80%及88.57%,明显低于7～14天组的成功率(表5)(P<0.05)。表5 玻璃体手术治疗严重眼外伤手术时机与治疗效果(略)

　　3.5 外伤类型及伤口位置

　　13例闭合性眼外伤手术功能治愈12眼(92.31%)，解剖治愈1眼(7.69%)，开放性眼外伤患者74眼，功能治愈26眼(35.13%)，解剖治愈41眼(55.41%)，未愈7眼(9.46%)，闭合性眼外伤患者疗效明显好于开放性眼外伤。开放性眼外伤中穿孔伤治疗效果比破裂伤好。伤口位置在Ⅲ区的眼外伤患者疗效明显差于伤口位于Ⅰ、Ⅱ区者(表6)。表6 玻璃体手术治疗严重眼外伤外伤类型及伤口位置与治疗效果(略)

　　讨论

　　眼外伤是主要致盲眼病之一，严重眼外伤对眼球结构及视功能影响很大，常导致视力丧失、眼球萎缩甚至眼球摘除。文献报道[3]眼球穿孔伤眼球摘除率高达28%。玻璃体手术提高了严重眼外伤治疗成功率，它可切除混浊的晶状体和玻璃体，发现和治疗视网膜病变，直视下寻找并取出异物，减少了眼内组织的损伤。通过切除玻璃体积血，预防增生性玻璃体视网膜病变(PVR)，减少玻璃体牵引和牵引性视网膜脱离，玻璃体手术还可以剥除视网膜前膜及下膜，松解视网膜皱襞及牵引，使脱离的视网膜复位。

　　本组28例眼内异物均一次成功取出，同时完成了视网膜复位、Ⅰ期人工晶状体植入等联合手术，大大降低了因异物存留及多次手术引起的并发症。关于人工晶状体植入时机，对复杂眼外伤伴有玻璃体混浊或眼内异物，但无视网膜脱离或化脓性眼内炎，术前经电生理检查视功能较好者，术前备人工晶状体，术中观察无视网膜损伤，或异物小只伤及黄斑及视乳头以外的视网膜，可Ⅰ期植入人工晶状体。

　　玻璃体手术时机的选择对拯救眼球和恢复视功能起着重要作用。伤后7天以内，由于角膜水肿混浊，眼内炎症严重，伤口漏水，视野不清，易发生术中出血，加之玻璃体后脱离尚未发生，手术中剥离玻璃体后皮质易产生医源性裂孔以及残留玻璃体皮质易发生PVR而引起视网膜脱离，因此除了眼内炎、大的眼内异物、视网膜脱离等特殊情况外,玻璃体手术一般不作急诊手术[4]。伤后14天，成纤维细胞形成，玻璃体机化牵引视网膜形成视网膜脱离[5]，使手术难度加大，处理困难。外伤后7～14天，炎症趋于平稳，玻璃体后脱离已基本形成，眼内组织增生尚未纤维化,此时可更好地彻底清除玻璃体，使视网膜复位。本组中外伤后7～14天患者手术成功率明显高于7天及14天后手术的成功率，与文献报道相同[6，7]。

　　术前视力对伤眼的预后有一个初步的判断。本组病例术前视力≥0.01者手术成功率为92.86%，功能治愈率达71.43%，术前视力<0.01者手术成功率为89.83%，功能治愈率仅为30.51%。术前视力≥0.01组的治疗效果明显好于视力<0.01者。初诊视力好往往提示患者有较好的预后。而视力差，提示眼球所受的创伤严重，往往预后不良。眼外伤后屈光间质高度混浊，无法直接进行眼底检查，因此病例的预后仍然需要根据术中的情况进行判断。值得一提的是，本组4例术前无光感的患者，术后除1例无光感外，其余3例恢复了光感以上的视力。这表明外伤无光感患者摘除眼球应在玻璃体探察手术后再作出决定，伤情允许的严重眼外伤患者仍可行玻璃体手术治疗，部分患者除拯救眼球外还能恢复一定的视功能。

　　视网膜脱离是影响伤眼视力预后的重要因素之一[8]。本组病例显示术前合并视网膜脱离的患者治疗效果明显差于无视网膜脱离患者。PVR是外伤性视网膜脱离手术失败的重要危险因素[9-10]，不同伤型外伤性PVR的发生率不同：穿孔伤43%、破裂伤21%、贯通伤15%、眼内异物11%、钝挫伤1%。外伤PVR发生时间也与伤型有关:穿孔伤后1.3个月、破裂伤后2.1个月、眼内异物3.1个月、贯通伤后3.2个月、钝挫伤后5.7个月[11]。外伤性视网膜脱离的手术时机应抢在PVR发生之前，一般在2周左右，此时玻璃体切除术可阻止PVR，预防视网膜脱离的发生[12]，对改善眼外伤的预后起着积极作用。

　　87例患者中，儿童及青少年组一次手术成功率及功能治愈率明显低于成人，其可能的影响因素有：儿童发病时间长，陈旧性视网膜脱离即使视网膜复位，功能恢复仍然较差，且<18岁患者的眼外伤易发生PVR，往往增生重、持续时间长、前部PVR多见。未成年人玻璃体的特点是黏稠、视网膜内界膜与玻璃体皮质间联系紧密，术中玻璃体后脱离不易形成，容易导致新的裂孔，加上玻璃体后皮质不易切净，残留的玻璃体皮质术后增殖、收缩、可牵拉视网膜形成新裂孔，导致手术失败，因此儿童及青少年眼外伤患者较成人预后差。

　　本研究中闭合性眼外伤愈合最好，开放性眼外伤中，穿孔伤治疗效果比破裂伤好，与国内外文献报道一致[13-14]。破裂伤预后不良可能与破裂伤时外力作用下眼压骤升致球壁薄弱处破裂、后极部神经组织挫伤、视网膜嵌顿或脱失等有关。外伤的位置也是影响术后的视力的因素之一，伤口位置在Ⅲ区的眼外伤患者疗效明显差于伤口位于Ⅰ、Ⅱ区者，可能与Ⅲ区患者由于伤口超过角巩膜缘后5mm，常常伴有视网膜脱离、视网膜嵌顿脱失、眼内出血、脉络膜损伤等因素有关。

　　综上所述，玻璃体切除术能有效治疗严重眼外伤，其视力预后与初诊视力、手术时机、视网膜脱离情况、外伤类型、年龄及伤口位置等因素密切相关。根据术前检查及术中探查，对严重眼外伤预后作出判断并选择术式，从而最大限度地拯救眼球，保存并恢复视功能。

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