特发性角膜内皮炎继发性青光眼的中西医结合治疗
发表时间：2010-05-20 浏览次数：541次
作者：周小玲 章剑东 应佳 陈珍 施天严 作者单位：323700 浙江省龙泉市人民医院 323000 温州医学院附属第五医院
【关键词】 皮炎
急性特发性角膜内皮炎(Acute idiopathic comea endothlitis,AICE)自1982年Khodadoust首次报道2例以来[1]，国内外陆续有人报道[2，3]，虽然报道不多，却也并非罕见。急性期常出现眼压升高而继发青光眼，临床上误诊、误治时有发生。作者自1992年3月至1997年6月采用中西药联合治疗AICE继发青光眼患者，取得满意疗效。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组26例(26眼)中男17例，女9例;年龄21～67岁，平均39岁。均为单眼发病，均为门诊患者，其中左眼24例、右眼2例;角膜内皮炎目前仍没有统一的诊断与分型标准，本组是按“角膜内皮炎分类及治疗”进行诊断、分型为三。I型(周边型)5例、II型(中央水肿型)12例、III型(角膜葡萄膜炎型)9例;眼压升高为33～45mmHg。26例中首诊者21例，另5例中曾被诊为大泡性角膜病变2例，急性闭角型青光眼、青光眼-睫状体炎综合征、盘状角膜基质炎各1例。均接受过药物治疗。视力<0.1者 15例、0.1～0.2者11例，均不能矫正。
1.2 治疗方法
均采用中西药联合治疗，在联合用药之前停用其他药物。西医治疗：采用阿昔洛韦片(丽珠，0.1g/片)0.2g，5次/d口服;同时局部滴氟美龙眼液。降眼压药用乙酰醋胺口服、噻吗心安滴眼。若眼压>40mmHg，予甘露醇静脉滴注，视眼压情况逐渐减量至停用降眼压药物。中医治疗：采用新制柴连汤(由甘草、黄连各5g，黄芩、山栀各15g，龙胆草、荆介、防风、蔓荆子、柴胡各10g组成)，若睫状体充血及角膜水肿较重者加蒲公英、紫草、生地各15g，土茯苓20～30g。1剂2煎/d，取汁300ml，分3次于饭后1h服用。同时观察该联合治疗(阿昔洛韦口服+新制柴连汤)的停药时机对复发率影响，将上述病例随机分为3组，Ⅰ组：在角膜内皮水肿，基质深层水肿和角膜后沉着物(kp)完全消退后即停药(8例8眼);Ⅱ组：在上述临床表现消退后继续用药2周(9例9眼);Ⅲ组：在上述临床表现消退后继续用药4周(9例9眼)，并进行复发率比较。
2 结果
2.1 疗效标准
赖锦瑞[4]所述标准。治愈：自觉症状消失，角膜内皮水肿、基质深层水肿消退，角膜后沉着物(kp)吸收或基本吸收，视力恢复到病前水平或留有角膜斑翳;好转：上述症状及体征减轻;无效：治疗1周症状无改善。
2.2 疗效
全部病例经上述治疗3～5d后好转;治疗10～39d后则全部治愈;视力≥0.8有16例、0.3～0.7有9例、0.2有1例。治愈时间：I型为10～14d;II型为11～22d;III型21～39d。
2.3 复发情况
症状、体征消失后即停药者，1年之内的复发率为75.0%(6/8);继续用药2周者，1年之内的复发率为33.3%(3/9);继续用药4周，1年之内的复发率为11.1%(1/9)，后者明显低于前两者。
3 讨论
AICE是一类以角膜内皮为病变主体的炎症反应，主要表现为：角膜后出现簇状、钱币状或移动性排斥线样的沉着物，以及与角膜后沉着部位相应的角膜内皮或基质水肿，但前房的炎症反应较轻。本文被误诊5例，其中2例被诊为大泡性角膜病变，给予高渗眼水滴眼，致延误治疗;2例被误诊为青光眼(1例诊为急闭，另1眼诊断青-睫综合征)，用药不当，炎症不能消除，眼压也不能控制;1例被诊断盘状角膜基质炎，虽应用抗炎药物与本病相同，但却忽视了高眼压，未用降压药。
关于AICE病因，从现有的文献资料来看，有人认为是自体免疫性疾病，即自体角膜在某种不明因素的作用下发生抗原性质的变化，使自体的免疫系统对其发生反应。支持这一病因学说的依据除了角膜内皮炎的临床表现与角膜移植后出现的排斥反应有相似之处以及部分角膜内皮炎用糖皮质激素治疗后水肿减轻之外，实验室检查结果至今未发现更有力的证据。另一种观点认为，角膜内皮炎是单纯疱疹病毒(HSV)或其他病毒直接感染角膜内皮细胞引起的。支持后一种病因学说的依据是，近年采用不同的方法分别发现了角膜内皮炎患者的内皮细胞或房水内存在病毒颗粒、病毒抗原及病毒的DNA片段。另外，从临床治疗结果来看，亦支持病毒学说。
关于AICE治疗，一些学者采用抗疱疹病毒的药物治疗[5]，获得一定效果，目前已成为常规用药。作者认为采用阿昔洛韦治疗HSV感染时一定要足量，口服量要求1000mg/d，分5次口服。对于消除角膜基质水肿，公认皮质类固醇有较好的效果，因其不仅可以控制内皮炎症，还可恢复内皮泵的完整功能，从而达到消除水肿、恢复视力的作用。急性期眼压升高，可能与角膜内皮的炎症波及房角，小梁组织也发生炎症水肿，使房水排出受阻所致，因角膜后弹力层与内层小梁在组织上是相连续的。皮质类固醇也可减轻小梁的水肿，帮助恢复房水排出通道，使眼压下降，本文的氟美龙眼液局部应用基于本机理。在高眼压期，必须应用降眼压药如乙酰唑胺、甘露醇等，以保护视神经不受损害。新制柴连汤中的柴胡、黄连、黄芩、紫草、土茯苓经现代药理研究表明[6]有较好抗菌、抗病毒和抗过敏作用，生甘草、生地有皮质类固醇样作用，可避免全身激素的应用及副反应的发生。本文中西药联合应用治疗AICE 3～5d即开始好转，能很快控制内皮炎症，消除角膜水肿，降低眼内压。
关于AICE的疗程，目前尚不明确。从本组患者在角膜水肿完全消退后维持联合用药4周再停药的复发率为最低11.1%。故建议采用本方案为宜，以减少复发。
【参考文献】
1 Khodadoust AA, Attarzadeh A. Presumed autoimmune corneal endotheliplathy. Am J Ophthelmol,1982,93:718～720
2 Suteliffe E, Baum J. Acute idiopathic corneal endothelists. Ophthelmology,1984,91:1161～1162.
3 Ohashi Y. Idiopathic corneal edothelitis: A rgpon of two cases. Arch Ophthelmol,1985,103:1066.
4 赖锦瑞. 角膜内皮炎9例. 中国中医眼科杂志，1999，9(2)：95.
5 陈艳虹，吴燕，朱群英. 阿昔洛韦治疗特发性角膜内皮炎的临床观察. 浙江医学，2005，27(9)：706～707.
6 王锦鸿. 新编常用中药手册. 北京：金盾出版社，1995.20～31.
