原发性闭角型青光眼的房角关闭机制

　　作者：李思珍，梁远波，王宁利 作者单位：青岛市第八人民医院眼科中心，山东 青岛 266100; 首都医科大学北京同仁眼科中心

　　【关键词】 青光眼;房角关闭;综述

　　原发性闭角型青光眼(PACG)是严重的致盲性眼病，其视神经损害是由于房角关闭导致眼压升高的结果。多年来，人们对原发性闭角型青光眼房角关闭的机制进行了大量研究，本文对其可能机制综述如下。

　　1 瞳孔阻滞

　　是指晶状体相对位置前移达到一定程度，使瞳孔括约肌所在的区域晶状体的前表面超过虹膜根部附着点，造成瞳孔括约肌、瞳孔开大肌向晶状体方向的分力增加，房水从后房经瞳孔流向前房的阻力增加，这种情况称之为相对性瞳孔阻滞[1]。瞳孔阻滞的存在使后房的房水经瞳孔向前房流动阻力增加，当后房压力逐渐超过前房压力但又不能克服瞳孔阻滞时引起周边虹膜向前膨隆，导致房角狭窄。当后房压力增加到一定程度会导致周边虹膜与功能部小梁相贴引起房角关闭。

　　瞳孔阻滞的影响因素很多，包括角膜直径、前房深度、瞳孔直径、虹膜弹性和厚度、瞳孔开大肌及括约肌的功能、晶状体的稳定性及厚度等。另外，SILVER等[2]研究结果显示，晶状体虹膜间隙的距离与前后房眼压波动密切相关，当房水生成量为2.2 μL/min、瞳孔直径为1 mm时，如果虹膜晶状体距离达到 10 μm，眼压差波动小于0.133 kPa;虹膜晶状体距离由7 μm下降到3 μm，前后房压力差上升幅度为0.12～1.33 kPa。可见虹膜晶状体间距离与前后房的眼压波动密切相关，距离越小压力差越大。

　　瞳孔阻滞机制已得到证实并被广泛接受。绝大多数原发性闭角型青光眼存在瞳孔阻滞。在美国50岁以上的人群中，原发性房角关闭大约90%是由于瞳孔阻滞引起[3]。中国人原发性闭角型青光眼病人92.8%存在瞳孔阻滞因素，单纯瞳孔阻滞引起的房角关闭占38.1%[4]。

　　虹膜周边切除术可有效地解除瞳孔阻滞，但除瞳孔阻滞外，其他机制也可和瞳孔阻滞一起或单独引起房角关闭。

　　2 高褶虹膜

　　高褶虹膜是指正常前房深度、虹膜面相对平坦、窄房角或房角关闭;高褶虹膜综合征是具有高褶虹膜构型的病人在虹膜周切术后仍可能因为自发或散瞳引起房角关闭、眼压升高的一组闭角型青光眼。

　　高褶虹膜最初由房角镜检查发现，在眼科超声生物显微镜(UBM)应用之后对高褶虹膜引起房角关闭的机制有了更加深入的认识。高褶虹膜在解剖上具有虹膜根部短、周边虹膜肥厚、虹膜附着点靠前、睫状体及睫状突位置靠前等特点。高褶虹膜引起房角关闭的机制可分为两种情况：①附着靠前、肥厚的周边虹膜在散瞳后堆积，阻塞小梁网引起房角关闭;②睫状突前移会将周边虹膜推向房角，引起房角关闭。上述两个因素可单独或联合引起房角关闭，因此又可进一步分为：单纯虹膜周边肥厚、单纯睫状体前位、虹膜肥厚和睫状体前位共存3种构型，这3型在房角镜检查下都表现为虹膜高褶和周边部的堆积，UBM检查可以明确区分它们的差别。周边虹膜切除术对高褶虹膜的治疗效果不明显，由于术后房角结构、睫状体的位置无改变，因此术后激发试验仍会出现眼压升高。缩瞳药物与激光虹膜成形术可使周边虹膜变薄使房角加宽。CHARLES等[5]报道，在高褶虹膜综合征治疗中，对睫状沟关闭处隆起的虹膜行激光成形术，可使该处虹膜变薄、房角开放度加大、眼压下降。

　　激光成形术对相对较肥厚的周边虹膜构型有较好的疗效，但对单纯由睫状体前位顶压引起的房角关闭疗效差，对这部分病例只能进行滤过手术。目前对高褶虹膜的形成原因了解并不多，除外睫状体囊肿、炎症、脉络膜上腔或睫状体上腔的渗漏等继发性因素，高褶虹膜构型的发生是先天存在的解剖异常还是后天获得性仍不明确。

　　3 晶状体阻滞

　　虹膜周边切除术后，由于晶状体增厚或位置前移导致虹膜平面前移，进而与小梁相贴，引起房角关闭，这种机制称为晶状体阻滞。LEVENE[6]最先提出在某些闭角型青光眼的发展过程中可能存在晶状体阻滞的问题。HUNG 等[7]发现，闭角型青光眼近60%的虹膜周边切除术后暗室加俯卧试验阳性，认为单纯晶状体阻滞即晶状体前移引起的房水外流受阻是原发性闭角型青光眼的发病机制之一。

　　晶状体在人的一生中不断增厚，位置也随着年龄增加不断前移，估计中央前房的深度每年下降0.01 mm[8]。睫状体的位置也随着年龄的增长而不断前移，前移的睫状体会引起晶状体前移[9]。睫状体、悬韧带的功能变化以及晶状体本身的弹性改变使调节能力随年龄减弱，晶状体明显增厚。晶状体摘除可以减小瞳孔阻滞，消除晶状体阻滞，从而缓解晶状体增厚和位置靠前所引起的房角拥挤，使前房加深、房角增宽、眼压下降。GREVE[10]对房角关闭行晶状体摘除加人工晶状体植入术后病人进行研究发现，已经做过虹膜周边切除术再行晶状体摘除的病人眼压下降0.46 kPa。眼压下降的原因是晶状体摘除使虹膜平面后移，拥挤的房角加宽、房水引流通畅。YANG 等[11]对慢性闭角型青光眼(CACG)研究结果表明，晶状体摘除加人工晶状体植入使术后前房加深2.04～3.44 mm。晶状体摘除术使前房加深，虹膜平面后退，房角变度。

　　晶状体增厚和(或)位置前移使虹膜平面前移，既是晶状体阻滞也是瞳孔阻滞的重要原因，二者往往同时存在，不易区分。不伴有晶状体增厚和位置前移，单纯瞳孔阻滞力增加引起虹膜膨隆进而引起房角关闭的例子并不多见，反之亦然;在排除高褶虹膜构型后，虹膜周边切除术后眼压不下降或暗室俯卧试验阳性的病例可以认为引起房角关闭的主要机制是晶状体阻滞。

　　4 睫状环阻滞与房水迷流

　　睫状环阻滞和房水迷流是恶性青光眼即睫状环阻滞型青光眼的房角关闭机制。睫状环阻滞是由于睫状突水肿、前移，晶状体与睫状突之间的间隙消失，睫状环与晶状体赤道部相贴发生阻滞，使房水向后流入玻璃体腔;玻璃体内容积的增加使晶状体向前移位，进而使虹膜隔前移、虹膜根部与小梁网接触引起房角关闭，最终导致眼压升高。近年来UBM检查显示，睫状环阻滞性青光眼的确存在厚而前位的睫状突，睫状突与晶状体间距离变小等特点[12，13]。房水迷流是指玻璃体形成活瓣样结构;房水向后倒流积聚于玻璃体内、玻璃体后或两侧，却无法自玻璃体前界膜流出，结果使玻璃体前界膜前移进而推动晶状体虹膜隔前移，引起房角关闭、眼压升高。超声波检查、裂隙灯观察证实玻璃体内有积液及水袋形成，从玻璃体腔内可抽出积液，激光切穿玻璃体前界膜可治疗恶性青光眼。EPSTEIN 等[14]在应用YAG激光击穿玻璃体前界膜时发现前房立即形成，认为由于前界膜的阻挡房水只能自前向后单向流动，并滞留于玻璃体内。王宁利等[15]发现，恶性青光眼中33.3%存在睫状体阻滞，而其余病例无睫状环阻滞，表现为虹膜与晶状体的广泛接触，后房消失。刘磊等[16]认为，前玻璃体与睫状突、悬韧带的粘连而形成的睫状体、玻璃体、晶状体阻滞，是恶性青光眼发生的主要机制。

　　睫状环阻滞常发生于闭角型青光眼术后、使用缩瞳剂、炎症反应、外伤、阅读、睫状体脉络膜的渗漏等;但也存在病因不明者。TELLO 等[17]对这一部分特殊病例的特点进行了描述，并称之为原发性恶性青光眼。

　　部分原发性闭角型青光眼也存在睫状突肥大水肿或前旋，悬韧带松弛，脉络膜的渗漏等情况，也存在玻璃体液化所形成的水囊。急性闭角型青光眼(AACG)与CACG的发病中睫状环的阻滞及房水迷流也可能成为导致房角关闭的原因或诱因之一。

　　5 脉络膜膨胀

　　脉络膜体积的增加会引起前房变浅，许多现象都表明了这一点，如脉络膜炎症、脉络膜上腔出血、涡静脉高压、巩膜环扎术、眼肿瘤、中央动脉阻塞、转移性脉络膜肿瘤、动静脉畸形(海绵窦颈动脉瘘)。因此，QUIGLEY等[18]提出，在AACG、某些CACG和恶性青光眼的发病机制中，脉络膜膨胀(体积增大)可能是引起晶状体前移、前房变浅、进而引起房角关闭的原因。 脉络膜体积增加引起前房变浅，继而引起房角关闭的机制：正常眼中玻璃体体积约5 000 μL，脉络膜的体积约480 μL，前房的容积约为150 μL。如果在角膜做一个切口脉络膜的体积会增加20%，达到100 μL，等于前房容积的三分之二。在眼轴短的小眼球中，前房的容积只有100 μL，脉络膜膨胀会使所有的房水流出，虹膜与角膜相贴[19]。在密闭的眼球中眼压会因脉络膜的膨胀而显著升高。脉络膜体积增加、眼内压升高会使房水经小梁网引流增多，晶状体前移，前房变浅引起房角关闭。

　　脉络膜的膨胀由两种原因引起，即血管充盈扩张和血管外组织体积扩大。脉络膜是血管丰富的组织也是全身各组织中血流百分比最高的组织，脉络膜的毛细血管会因某些原因发生渗漏。脉络膜的体积是变化的，活体眼测量脉络膜的厚度为400 μm，眼内压、脉络膜血管的动静脉压、脉络膜细胞外胶体渗透压均可影响其厚度的变化。一般情况下，玻璃体内的压力比脉络膜腔隙的压力高0.266 kPa，这种压力阻止脉络膜向眼内膨胀。脉络膜血管的动静脉压对脉络膜的厚度构成影响;猴子正常的脉络膜厚度变化可超过50 μm,人类急性表层巩膜或眶压升高引起前部脉络膜厚度增加可达371～400 μm，这种急性的脉络膜膨胀是由于脉络膜的血容量增加引起[20]。眼部的静脉压升高可使脉络膜的静脉压升高从而引起脉络膜血管扩张;但是只要静脉压恢复正常，膨胀也随之消失。脉络膜血管外组织体积的增加是脉络膜膨胀的另一个重要原因，这其中脉络膜细胞外胶体渗透压起到重要作用。正常情况下，只有少量的小分子蛋白和微量的大分子蛋白位于脉络膜的基质内。在某些病理情况下，大分子蛋白到达脉络膜血管外的数量增多，异常的血管外蛋白渗漏会使胶体渗透压升高，血管外液体回流减少引起脉络膜膨胀(即脉络膜渗漏)，使前房变浅，房角关闭，眼压升高。

　　GAZZARD等[21]对3例原发性闭角型青光眼病人在急性发作后立即检查发现存在脉络膜膨胀的情况，在这些眼中脉络膜增厚140～400 μm不等。提示在部分原发性闭角型青光眼中脉络膜的确存在增厚的情况。HIROSHI等[22]利用UBM观察原发性闭角型青光眼501眼发现，在AACG中有43%、CACG中有9%存在脉络膜渗漏;其中闭角型青光眼(ACG)中发作眼出现脉络膜渗漏的比率为58%，临床前期眼为23%。脉络膜渗漏不仅存在于AACG中，也同样存在于ACG临床前期眼与CACG中，认为研究结果支持脉络膜膨胀的假说。但是HIROSHI的研究对象中，所有ACG眼无论发作眼与临床前期眼在UBM检查前都滴用匹罗卡品，而CACG眼则多在手术后或激光手术后进行UBM检查;因此难以说明临床前期眼和CACG眼的脉络膜渗漏不是药物或手术引起。YANG等[23]对41例AACG在虹膜周切术前后的数据分析发现，前房深度、晶状体厚度、眼轴长度、晶状体位置无明显改变;他们认为结果不支持脉络膜膨胀假说。

　　脉络膜体积增大(包括脉络膜上腔积液、脉络膜血管充盈)会引起前房变浅，但是作为原发性因素脉络膜膨胀在原发性闭角型青光眼的房角关闭中的作用仍有待更多研究。

　　6 多种机制共存

　　随着近年来研究的深入，越来越多的证据表明，PACG房角关闭可以由一种机制也可由多种机制共同作用引起。有作者认为，原发性闭角型青光眼房角关闭并非是单因素引起，而是一系列结构异常引起的共同结果，在原发性闭角型青光眼的发病中存在多种机制，瞳孔阻滞可以同时存在晶状体阻滞及高褶虹膜，或3种因素共同存在引起房角关闭[24]。王宁利等[4]在应用UBM对原发性闭角型青光眼房角关闭机制进行分析发现，多种机制共存是中国人房角关闭的主要机制。他将房角关闭的构型分为：瞳孔阻滞型、非瞳孔阻滞型和多种机制共存型。非瞳孔阻滞型分为虹膜肥厚型、睫状体前位型。多种机制共存型包括瞳孔阻滞+虹膜周边肥厚型，瞳孔阻滞+睫状体前位型，瞳孔阻滞+虹膜周边肥厚型+睫状体前位型，睫状体前位+虹膜周边肥厚型。这种分型有利于治疗方式的选择，对临床治疗具有指导意义。但是多种机制的研究建立在对单种机制研究基础之上，对于单种机制的认识仍存在不足，也就限制对多种机制更为深入的研究。

　　房角关闭是引起原发性闭角型青光眼的病理基础，了解房角关闭机制对于闭角型青光眼的预防与治疗有着重要意义。不同机制可以采用不同的治疗方法，如：瞳孔阻滞引起的房角关闭可采用虹膜周边切除术，高褶虹膜引起的房角关闭可以采用缩瞳剂或者周边虹膜成形术，晶状体阻滞采用晶状体摘除，睫状环阻滞采用散瞳剂，等等。随着研究的深入，尤其是对病因及发病机制的不断揭示，我们对原发性闭角型青光眼会有更为全面的认识，更为有效地进行治疗。

　　【参考文献】

　　[1]RONALD E L. A History of primary angle closure glaucoma[J]. Survey Ophthal, 1995,40(2):163170.

　　[2]SILVER D M, QUIGLEY H A. Aqueous flow through the Irislens channel: estimates of differential pressure between the anterior and posterior chambers[J]. J Glaucoma, 2004,13:100107.

　　[3]ROBERT R, BRIAN M C, JEFFREY M. Angle closure in younger patients[J]. Ophthalmology, 2003,110(10):18801884.

　　[4]王宁利,欧阳洁,周文炳. 中国人闭角型青光眼房角关闭机制的研究[J]. 中华眼科杂志, 2000,36:4651.

　　[5]CHARLES J P, FSTUART F. Ultrasound biomicroscopy of the eye[J]. Library of Congress CataloginginPublication, 1995:96:255260.

　　[6]LEVENE R. A new concept of malignant glaucoma[J]. Arch Ophthalmol, 1972,87:497506.

　　[7]HUNG P T, CHOU L H. Provocative and mechanism of angleclosure glaucoma after iridectomy[J]. Arch Ophthalmol, 1979,97:18621864.

　　[8]LOWE R F. Anterior lens displacement with age[J]. Br J Opthalmol, 1970,54:117119.

　　[9]杨晖,林振德,陈秀琦. 年龄对睫状体位置及高度影响[J]. 中国实用眼科杂志, 2000,11:322323.

　　[10]GREVE E L. Primary angle closure glaucoma: extracapsular cataract extraction or filtering procedure[J]. Int Ophthalmol, 1988, 12:157162.

　　[11]HAYASHI K, HAYASHI H, NAKAO F, et al. Changes in anterior chamber angle width and depth after intraocular lens implantation in eyes with glaucoma[J]. Ophthalmology, 2000,107:698703.

　　[12]王宁利,周文炳,欧阳洁,等. 恶性青光眼发病机制及临床分型的研究[J]. 眼科学报, 1999,15(4):238241.

　　[13]TROPE G E, PAVLIN C J, BAU A, et al. Malignant glaucoma clinical and ultrasound biomicroscopic features[J]. Ophthalmology, 1994,101:10311035.

　　[14]EPSTEIN D L, STEINERT R F, PULAFITO C A. NeodymiumYAG laser therapy to the anterior hyaloid in aphakic management of glaucoma[J]. Am J Ophthalmol, 1984,98:137143.

　　[15]王宁利,周文炳,欧阳洁,等. 恶性青光眼发病机制及临床分型的研究[J]. 眼科学报, 1999,15:238252.

　　[16]刘磊,王涛,李志辉. 睫状环阻滞性青光眼的超声生物显微镜检查[J]. 中华眼科杂志, 1998,5(3):178182.

　　[17]TELLO C, CHI T, SHEPPS G, et al. Ultrasound biomicroscope in pseudophakic malignant glaucoma[J]. Ophthalmology, 1993,100:13301334.

　　[18]QUIGLEY H A, FRIEDMAN D S, CONGDON N G. Possible mechanisms of primary angleclosure and malignant glaucoma[J]. J Ophthalmology, 2003,12:167180.

　　[19]SILVER D M, GEYER O. Pressurevolume relation for the living human eye[J]. Curr Eye Res, 2000, 20:115120.

　　[20]HUNG L F, WALLMAN J, SMITH E L. Visiondependent changes in the choroidal thickness of Macaque monkeys[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2000,41:12591269.

　　[21]GAZZARD G, FRIEDMAN D S, DEVEREUX J, et al. Primary angle closure glaucoma associated with suprachoroidal fluid in three Chinese patients[J]. Eye, 2001,15:358360.

　　[22]HIROSHI S I, SAYO M S, MANABU S, et al. Uveal effusion in primary angleclosure glaucoma[J]. Opthalmology, 2005,112:413416.

　　[23]YANG M, AUNG T. Choroidal expansion as a mechanism for acute primary angle closure: an investigation into the change of biometric parameters in the first 2 weeks[J]. Bri J Ophthalmology, 2005,89(3):288290.

　　[24]纪建中,孙为荣,林红,等. 急性闭角型青光眼病人血浆内皮素1的检测[J]. 青岛大学医学院学报, 2000,36(10):1516.