选择性透明角膜切口超声乳化术对逆规散光白内障视力及散光的影响

　　作者：谢萍 张海燕 韩 樱 作者单位：贵阳医学院附院 眼科， 贵州 贵阳 550004

　　【关键词】 超声乳化白内障吸除术 眼外科手术 散光 视力试验

　　随着年龄的增长，角膜的散光常由循规散光向逆规散光转化[1]，因此，在患有白内障的老年人中，有相当部分在术前就存在逆规散光。对老年性白内障患者施行超声乳化术联合人工晶状体植入术，除了手术技术、仪器设备、人工晶状体的计算选择及有无其他的眼部和全身疾病以外，角膜透明与否以及散光状态都将影响患者术后视力的恢复程度。本研究将颞侧透明角膜切口与按最大角膜屈光度子午线方位透明角膜切口做比较，回顾性分析术前有逆规散光的老年性白内障患者超声乳化术联合人工晶状体植入术后裸眼视力和角膜散光的随访资料，报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 2006-2007年确诊的老年性白内障患者40例(60只眼)，行超声乳化术联合人工晶状体植入术(所有病例均采用丙烯酸酯AR40e折叠式人工晶状体)。其中，男性24例(34眼)，女性16例(26眼)。病例选择标准：年龄在60～70岁，平均在65.85岁;术前裸眼视力0.02～0.1者18眼，0.1～0.2者26眼，0.2～0.3者16眼;术前均存在<2.5 D的逆规散光(散光轴<45°或>135°);排除角膜的病理性改变、玻璃体视网膜病变及其他影响视力的眼部和全身病变。将60眼按术前裸眼视力平均分为2组，对照组30眼，裸眼视力0.02～0.1者9眼，0.1～0.2者13眼，0.2～0.3者8眼;研究组30眼，裸眼视力0.02～0.1者9眼，0.1～0.2者13眼，0.2～0.3者8眼。

　　1.2 术前检查 由同一医生在相同条件下完成术前的裸眼视力、最佳矫正视力及眼压检查，裂隙灯或散瞳检查晶状体的混浊情况及核硬化程度分级，散瞳检查眼底、角膜地形图、角膜曲率、眼轴长度;眼部A、B超、人工晶状体的计算等以及其他白内障常规的全身和眼部的术前检查。在自然瞳孔下通过TOPCON KR-8100电脑验光仪测出散光度数及轴位后行插片验光得出最佳矫正视力，通过角膜曲率计测量角膜水平和垂直曲率半径后记录屈折力、最大和最小屈光度径线。通过ZEISS角膜地形图颜色法显示角膜表面形貌和表面屈光度，平均散光度数及轴位。综合以上观察结果通过矢量分析得出术前的角膜平均散光值。

　　1.3 手术方法 手术均由同一个医生使用同一台超声乳化仪的同一程序完成，术前15 min用爱尔卡因滴眼液眼表麻醉3次。对照组采用颞侧透明角膜切口，切口长度为3.2 mm，宽度为1.75 mm。研究组则根据术前的角膜地形图和角膜曲率，按最大角膜屈光度子午线方位做透明角膜切口，切口长度为3.2 mm，宽度为1.75 mm。两组辅助侧切口均做在主切口的左侧，与主切口约成60°。前房内注入黏弹剂，中央连续环行撕囊，彻底水分离，乳化晶状体核，注吸皮质。用推注器植入丙烯酸酯AR40e折叠式人工晶状体于囊袋内。吸出黏弹剂。切口不缝合，水密。结膜囊内涂典必殊眼膏，眼垫包眼。

　　1.4 术后检查 术后第1天、第1周、第1个月、第3个月复查，包括裸眼视力、裂隙灯及电脑验光、角膜曲率、角膜地形图、眼压等检查。记录裸眼视力及角膜的散光度数。

　　1.5 统计学分析 采用SPSS 10.31统计软件对两组数据进行处理，计算结果采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 裸眼视力 见表1。术前对照组和研究组的裸眼视力差别无统计学意义(P>0.05)，术后两组的裸眼视力都有大幅度的提高。在术后第1天、第1周、第1个月及第3个月，研究组的裸眼视力都比对照组好，两组间的差别有统计学意义(P<0.05)。

　　2.2 角膜散光度 见表2。术前对照组和研究组的角膜平均散光值差别无统计学意义(P>0.05)。手术后两组的角膜平均散光值都比术前增大，随着时间的推移，散光值又逐渐减小。在术后第1天、第1周、第1个月及第3个月，研究组的角膜平均散光值都明显小于对照组，两组间的差别有统计学意义(P<0.05)。表1 手术前后的裸眼视力对比表2 手术前后的角膜散光度对比

　　2.3 术中和术后并发症 所有的病例手术顺利，均成功地植入丙烯酸酯AR40e折叠式人工晶状体，术中无后囊膜破裂、玻璃体溢出、虹膜损伤、脉络膜出血及角膜后弹力层剥离等并发症。术后随访观察3～6个月，无高眼压、黄斑囊样水肿、视网膜脱离、人工晶状体移位、囊袋皱缩和眼内感染，患者无术后眩光、头晕或其他的并发症。

　　3 讨论

　　随着诊疗技术的提高以及超声乳化仪和人工晶状体制作工艺上的改进，仪器、设备、技术及人工晶状体的质量等不再是引起白内障患者超声乳化术后视力恢复的主要因素，而人工晶状体度数的精确测量和计算成为减少术后的角膜散光和影响术后良好裸眼视力的主要因素。对于术前就已经存在逆规散光的白内障患者，手术后早期要想获得较好的视功能，一方面要矫正术前的散光，另一方面要尽量的控制术后的散光。

　　手术引起的角膜形态改变是术后角膜散光改变的主要原因[2]。研究表明，手术引起的角膜散光与手术切口的大小、形状、位置和缝线方式等有关[3]。现已证实，选择透明角膜切口时，切口的长度与术后角膜散光度成正相关，切口离角膜缘的距离与术后角膜散光度的大小成负相关[2]，切口的位置越靠近角膜中心，术后的散光度越大。随着手术器械的改进，透明角膜切口的长度为3.2 mm时不需要缝合，这样就减少了切口长度和形状对角膜散光的影响，也消除了由于缝线引起的散光，而切口位置和方向就成为术后影响角膜散光的主要因素。由于术后的最终散光是由术前散光和手术引起散光的矢量之和[4]，那么一旦手术切口的大小已定，根据术前存在的散光情况，通过改变手术切口的位置来中和术前的散光就可减少术后的角膜散光值。

　　本研究结果显示，术前已经存在逆规散光的白内障患者手术后第1天，对照组和研究组角膜平均散光值比术前明显增加，这与角膜切口处水肿较重及角膜增厚有关。随着时间的推移，切口处水肿消退，切口逐渐愈合，两组的散光值又趋向减小。但是在术后第1天、第1周、第1个月及第3个月，对照组的角膜平均散光值都大于研究组，差别有统计学意义(P<0.05)。观察术前、术后第1周、第1个月及第3个月的角膜地形图后发现，两组病例在术后早期(角膜水肿期)，切口周围的角膜都变陡，中央区角膜曲率变大，使角膜的散光增大;而随着时间的推移，切口水肿消退，切口松弛瘢痕形成(角膜瘢痕期)，切口周围的角膜变平，角膜的散光又减小，与国内的一些调查研究基本一致[1～7]。研究组通过选择最大角膜屈光度子午线方位做透明角膜切口，在术后早期(术后3个月以内)角膜的平均散光值明显小于对照组，屈光状态的稳定也较早，这主要是手术性的角膜散光将手术前散光轴向的改变考虑在内[8]，根据术前存在的散光度数和散光的轴向，通过改变手术切口的位置来中和术前的散光就可更进一步减少术后的角膜散光值。

　　两组在术后裸眼视力都比术前有提高。术后早期，研究组明显好于对照组，这主要是受术后早期的角膜散光度的影响;术后早期研究组的裸眼视力分布情况亦优于对照组，这可能与按最大角膜屈光度子午线方位做透明角膜切口术后角膜散光度小有关。

　　通过术前对患者进行角膜地形图检查、角膜曲率的测定以及电脑验光仪的检查，有助于了解白内障患者术前的散光状态，较为精确的计算人工晶状体的度数和制定手术方案;根据术前角膜的散光轴向选择透明角膜切口，对术后角膜散光的影响小，术后屈光状态的稳定早，早期可以获得较好的视功能。

　　【参考文献】

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　　[3]陈镇国,高潮. 白内障超声乳化术不同子午线切口对术后角膜散光的影响[J].临床眼科杂志,2005(1):62-64.

　　[4]钱进,王军. 透明角膜小切口白内障术后屈光稳定时间分析[J].临床眼科杂志，2005(2)：137-138.

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　　[8]宫贤惠,赵梅生,唐丽萍，等. 透明角膜切口位置对白内障超声乳化术后角膜散光的影响[J].眼视光学杂志，2007(6)：416-418.