改良的后巩膜加固术治疗病理性近视的疗效观察
发表时间：2009-06-30 浏览次数：769次
作者：薛安全 王树林 朱双倩 常枫 陈敏 王勤美【摘要】 目的 探讨改良的后巩膜加固术对病理性近视治疗的安全性和有效性。 方法 应用异体巩膜材料，采用改良的单条带后巩膜加固法，对５８例（１０３眼）病理性近视患者进行手术治疗，随访１年。结果 患者术前眼轴为（２９.９２±２.６８）ｍｍ，术后第１个月、第３个月、第１年眼轴分别为（２９.６９±２.８７） ｍｍ、（２９.７１±２.９７） ｍｍ、（２９.８４±２.５６） ｍｍ，与术前比较，差异均无显著性（Ｐ＞０.０５）；近视屈光度术前为（－１８.３３±７.６４）Ｄ，术后第１个月、第３个月、第１年分别为（－１８.２６±７.５０）Ｄ、（－１８.１９±７.２２）Ｄ、（－１８.４７±７.８０）Ｄ，与术前比较，差异均无显著性（Ｐ＞０.０５）；矫正视力术后第１个月、第３个月、第１年时稳定和提高的分别为９９眼（占９６.１２％）、１０１眼（占９８.０５％）和１００眼（占９７.０９％）；２例术后出现短暂复视，２眼术后出现少量眼底出血，3个月后吸收，无视网膜脱离、玻璃体出血等严重并发症发生。结论 改良的后巩膜加固术并发症少，可稳定眼轴，稳定和改善视力，远期效果尚待进一步观察。
【关键词】 病理性近视；外科手术；后巩膜加固 病理性近视很常见，虽然一些屈光手术可以解决患者的屈光矫正问题，但不能阻止其进展。后巩膜加固术作为控制病理性近视发展的手段，手术效果评价不一。本研究探讨改良的后巩膜加固术对病理性近视治疗的安全性和有效性。 １ 对象和方法
１.１ 对象 选择２００３年８月至２００４年１２月在我院屈光手术中心行改良的后巩膜加固术资料完整的患者５８例（１０３眼），男２５例，女３３例。年龄为８～５８岁，平均为（３８.５±１７.２）岁。
病例选择：诊断为病理性近视，近视发展每年大于－１ Ｄ；或者近视屈光度儿童大于－８ Ｄ，成人大于－１４ Ｄ，伴有后巩膜葡萄肿、黄斑变性、黄斑出血，视力矫正低于０.６者，排除眼部及全身炎症等手术禁忌证。
１.２ 方法
１.２.１ 术前及术后检查
１.２.１.１ 屈光度检查 综合验光确定近视屈光度。
１.２.１.２ 眼轴长度测量 采用德国蔡司公司ＩＯＬ－Ｍａｓｔｅｒ，共测４次，取平均值。
１.２.１.３ 眼底检查及处理 彩色眼底照相、全景２００激光眼底照相、ＯＣＴ及Ｂ超等特殊检查。用散瞳间接眼底镜及三面镜做全面眼底检查等，发现视网膜裂孔和变性区，采取激光光凝处理，以防止术后视网膜脱离并发症的发生。
１.２.２ 手术方法 在Ｓｎｙｄｅｒ和Ｔｈｏｍｐｓｏｎ氏手术方式基础上改进，具体手术步骤如下：按常规消毒铺巾，手术显微镜下操作。以颞下为中心沿角膜缘切开球结膜２１０°，两端放射状切开５～６ ｍｍ，向后分离，做下直肌及外直肌牵引线，向鼻上方牵拉眼球，勾取并分离下斜肌，将长５０～６０ ｍｍ、宽８～１０ ｍｍ的异体巩膜条带从下斜肌腹下穿过。在深部拉钩协助下，分离暴露下斜肌止端，可直视黄斑区对应的后部巩膜及后巩膜葡萄肿区域，注意保护涡静脉、睫状后动脉和视神经。放开条带，条带下半部转从眼球后极部绕过，使条带中间位于下斜肌止端与视神经之间，两端分别从下、外直肌下穿过，调整条带位置，条带呈“Ｕ”形展开平贴眼球壁，兜裹眼球后极部和葡萄肿区，松紧适宜，两端分别缝合（８－０线），固定于赤道前、内直肌止端的下后方和外直肌止端的外后方，缝合结膜切口，术毕。术前可根据患者眼轴、后巩膜葡萄和黄斑病变情况，设计术中使用条带的长度和宽度。双眼一次先后完成手术。
１.２.３ 统计学方法 采用ＳＰＳＳ１３.０软件做方差分析。
２ 结 果
２.１ 术前眼轴为（２９.９２±２.６８）ｍｍ，术后第１个月、第３个月、第１年眼轴为（２９.６９±２.８７）ｍｍ、（２９.７１±２.９７）ｍｍ、（２９.８４±２.５６）ｍｍ，与术前比较，差异均无显著性（Ｐ＞０.０５）。
２.２ 近视屈光度术前为（－１８.３３±７.６４）Ｄ，术后第１个月、第３个月、第１年为（－１８.２６±７.５０）Ｄ、（－１８.１９±７.２２）Ｄ和（－１８.４７±７.８０）Ｄ，与术前比较，差异均无显著性（Ｐ＞０.０５）。见表１。
２.３ 术后第１个月、第３个月、第１年矫正视力稳定和提高的分别为９９眼（占９６.１２％）、１０１眼（占９８.０５％）和１００眼（占９７.０９％）；下降的分别为４眼（占３.８８％）、２眼（占１.９５％）和３眼（占２.０１％）。
２.４ 并发症情况 ２例术后出现短暂复视，嘱眼球运动训练，１周后消失；２眼术后出现少量黄斑出血，视力下降，３个月后复查时出血吸收，视力改善。无视网膜脱离、玻璃体出血等严重并发症发生。
３ 讨 论
病理性近视眼患者随着年龄的增长，近视不断发展，眼轴不断延长，近视度数不断增高，眼底病变不断加重，从而导致视功能进行性的损害。后巩膜加固手术作为控制病理性近视发展的手段，有着重要的临床意义。
３.１ 后巩膜加固术的安全性
后巩膜加固术的安全性存在争议，手术失误和术后视网膜脱离等并发症仍不能幸免［１］。张剑虹等［２］报道了２０例后巩膜加固术后引起的严重视网膜脱离，一般发生在术后６个月至２年内。Ｋａｒａｂａｔｓａｓ等［３］报道后，巩膜加固术后可以出现睫状视网膜动脉阻塞。针对后巩膜加固的手术风险评估，Ｃｈａｕｖａｕｄ 等［４］认为，手术的精确性对于避免手术的风险具有非常重要的意义。我们规范手术流程，采取显微化的操作，术前对有可能引起视网膜脱离的裂孔和变性区进行激光光凝，术前常规进行眼底照相、全景２００激光眼底照相、ＯＣＴ及Ｂ超等检查。这些检查对眼底病变记录详细，便于保存及随访观察，但还要在充分散瞳下做仔细的间接眼底镜和三面镜检查，这样视网膜脱离和裂孔（特别是周边部）不容易漏诊。熟悉眼球周围的组织解剖结构，熟练掌握手术技巧，避免对眼球过度牵拉和粗暴施压，用深部拉钩协助，显微镜直视下操作，都能减少手术损伤，预防并发症。本组病例术后２例出现短暂复视，与术中眼外肌过度牵引有关；２眼黄斑出血，与患者原有的黄斑病变有关，没有视网膜病等严重并发症发生。
３.２ 后巩膜加固术的有效性
后巩膜加固术治疗病理性近视在１００多年前就已被提出，Ｓｈｅｖｅｌｅｖ第一次使用阔筋膜在尸体上实施后巩膜加固术。到１９５４年，Ｍａｌｂｒａｎ首次将其正式应用于临床。关于后巩膜加固术的治疗机制，Ｓａｈａｉａ等［５］认为，加固材料与自身巩膜融合后的巩膜高度和弹性增加，提高了眼球向后扩张的抵抗力，并有改善眼底血液循环的作用。几十年的临床实践证明，后巩膜加固术可以有效控制病理性近视的眼轴延长，改善患者视力。Ｆｏｒｍｉｎｓｋａ－Ｋａｐｕｓｃｉｋ 等［６］对７５例（１２９眼）年龄６～１０岁的进行性近视儿童进行了Ｓｎｙｄｅｒ－Ｔｈｏｎｐｓｏｎ术式后巩膜加固术，１０年后系统回顾性分析，证明后巩膜加固术可以有效控制近视的发展［６］。
我们对后巩膜加固术手术方式和技巧已有较多的研究，较为经典的手术方式有：一种是Ｓｎｙｄｅｒ－Ｔｈｏｎｐｓｏｎ术的单条带式，另一种是片植入式。王舜杏等[1]认为，单条带式后巩膜加固术术中术后并发症少，操作简单，疗效较片植入式确切可靠。
本研究结果证实，术后１年内，患者眼轴和近视屈光度稳定，较术前差异无显著性（Ｐ＞０.０５），其结果与Ｔｈｏｍｐｓｍ等报道的一致［７~１０］。而本研究采用ＩＯＬ－Ｍａｓｔｅｒ（光学相干生物测量仪） 测量眼轴，精确度可以达到０.０１ｍｍ［９］，使误差大大地减小。
３.３ 后巩膜加固术改良
本术式汲取前人术式的优点，对单条带术式进行改良，旨在提高手术安全性和有效性。
３.３.１ 显微操作技术
我们的临床实践认为，显微镜下操作，易于找出勾取和分离下斜肌，利于保护眶膈、涡静脉、睫状后动脉和视神经，条带放置容易准确到位，缝合固定条带不易穿破眼球。
３.３.２ 手术要旨
对黄斑区和葡萄肿区对应的巩膜加固是手术的要旨。条带呈“Ｕ”形，能完全兜裹黄斑区和葡萄肿区，可能是提高手术有效性的关键。
３.３.３ 术式个体化设计探讨
本研究根据患者的年龄、眼轴长度、屈光度、眼底病变、后巩膜葡萄肿等情况，对术式进行个体化设计。①加压：对年龄小于１６岁，眼轴长大于３０ ｍｍ，或屈光度每年增长大于－１.０Ｄ的患者，条带缝合固定时可适当拉紧加压。②加宽：近视弧、巩膜露白及后巩膜葡萄肿范围大的患者，条带可加宽到８～１０ ｍｍ。③加垫：黄斑变性劈裂、出血的患者，在眼球后极与条带之间加垫一４ ｍｍ × ４ ｍｍ材料块。
综上所述，改良的后巩膜加固术，可稳定患者的眼轴，稳定和改善患者视力，控制病理性近视发展，并发症少，但远期效果和手术机制研究尚待进一步观察。
【参考文献】 ［１］ 王舜杏，李志英，关国华. 后巩膜加固术操作未定问题的商榷［Ｊ］. 中国实用眼科杂志， ２００５，２３（４）：３３５－３３７.
［２］ 张剑虹，吴乃川. 后巩膜加固术后严重视网膜脱离的临床分析［Ｊ］. 中华眼科杂志， １９９７，３３（３）：２１０－２１２.
