玻璃体切除联合Ⅰ期人工晶体植入术治疗外伤性晶状体后脱位的临床分析

　　作者：袁容娣，刘少章，贺翔鸽，叶剑 作者单位：第三军医大学大坪医院野战外科研究所眼科，重庆 400042

　　【摘要】目的 探讨玻璃体切除手术治疗外伤性晶状体后脱位的临床疗效。方法 对32例因外伤致晶状体脱位于玻璃体腔的患者，采用标准睫状体扁平部三切口闭合式玻璃体切除术直接切除晶状体，或注入全氟化碳液体经角膜缘取出晶状体。再植入前房型人工晶体、虹膜固定型人工晶体或后房型睫状沟缝线固定的人工晶体。结果 32眼脱位于玻璃体腔之晶状体被成功取出，28例(87.5%)患者术中Ⅰ期植入人工晶体，术后视力均有不同程度的提高。结论 脱位于玻璃体腔的晶状体，采用玻璃体切除术尽早取出，同时植入人工晶体，术后并发症少，视功能恢复较为满意。

　　【关键词】 玻璃体切除术 晶状体 人工晶体

　　clinical study on vitrectomy for posteriorly dislocated lens after trauma

　　YUAN Rongdi,LIU Shaozhang,HE Xiangge,et al.

　　Department of Ophthalmology,Institute of Surgery Research,Daping Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400042,China

　　Abstract: Objective To evaluate the efficacy of the treatment in vitrectomy for posteriorly dislocated lens after trauma.Methods Standard pars plana vitrectomy were used in 32 eyes whose lens dislocated into the vitreous cavity.Lens were removed through the limbus of cornea after infused perfluorocarbon fluid infusion,and some lens were fragmented in the vitreous cavity.Anterior intraocular lens or ciliary sulcus fixation lens were implanted at the same time.Results The dislocated lens were successfully removed in all these 32 eyes.Introcular lens were implanted in 28 eyes(87.5%),and the visual acuity increased at different level in all patients.Conclusion The lens that dislocate into the vitreous cavity should be given vitrectomy as early as possible. Intraocular lens implantation at the same time is recommended.This treatment could improve visual function and decrease complications.

　　Key words:vitrectomy;lens;artificial lens

　　外伤性晶状体后脱位常继发青光眼、玻璃体积血、视网膜脱离等严重并发症。传统的手术方法并发症多、视力恢复差。随着显微技术以及玻璃体视网膜手术的发展和广泛应用，脱位于玻璃体腔的晶状体手术疗效有了很大的提高。我院从2001年12月～2007年12月收治32例外伤性晶状体后脱位于玻璃体的患者，采用玻璃体手术直接切除或注入全氟化碳液体经角膜缘取出晶状体，同时Ⅰ期植入人工晶体，取得了较好的临床效果，现报告如下。临床资料

　　1 一般资料

　　本组32例 (32只眼)，男性25例，女性7例;年龄32～65岁，平均41岁。到我院就诊时间，最短2小时，最长35天。术前视力光感至0.1。入院时眼压<20mmHg者14例，>21mmHg者18例，术前眼压经局部及全身药物治疗后控制在20mmHg以下者9例。32例中Ⅱ级核20例，Ⅲ级核10例，Ⅳ级核2例。

　　2 晶状体脱位情况

　　2.1 脱位原因：拳头、肘部击伤17例，鞭炮伤、石块弹伤9例，木棍、铁棍击伤6例。均为眼部钝挫伤。

　　2.2 并发症：18例继发性青光眼，14例合并玻璃体疝，3例外伤性瞳孔散大，2例虹膜根部离断和4例玻璃体积血，2例视网膜脱离，1例黄斑出血，1例黄斑裂孔(部分患者伴有上述2种以上并发症)。

　　3 方法

　　采用标准睫状体平坦部三切口闭合式玻璃体手术。用玻璃体切割头首先切除瞳孔区及前部玻璃体，然后切除脱位晶体周围玻璃体或机化组织，充分游离之。判断晶体核硬度，小于Ⅲ级核患者玻璃体切割头直接切除晶体，Ⅲ级、Ⅳ级核患者注入全氟化碳液体，将晶体托至前房，采用圈匙经角膜缘切口缓慢取出。取出全氟化碳液体，检查视网膜，平衡液填充。尽量Ⅰ期植入人工晶体，虹膜条件允许的情况下可植入前房型人工晶体或虹膜固定型人工晶体，虹膜条件差者行后房型人工晶体巩膜缝线固定。关闭角膜缘切口，缩瞳。2例合并视网膜脱离患者注入全氟化碳液体，使网膜复位后光凝裂孔，气液交换后注入C3F8 膨胀性气体。

　　结 果

　　32眼均顺利取出玻璃体腔内晶状体。术后眼压除2例局部使用降压药外，眼压均得以控制，2例视网膜脱离患者网膜平复。28眼(87.5%)术中Ⅰ期植入人工晶体，其中12眼为前房型人工晶体，11眼采用后房型人工晶体巩膜缝线固定，5眼植入虹膜固定型人工晶体。剩余4眼未植入人工晶体，2例为视网膜脱离病例，1例黄斑出血，1例黄斑裂孔。术后随访 3个月，最佳矫正视力0.5～1.0者8例，0.1～0.4者20例，0.1以下者4例。0.1以下者，2例为视网膜脱离，1例黄斑出血，1例黄斑裂孔。术后并发症：前房及玻璃体积血4例(1～3个月后自行吸收)，眼压升高2眼(局部使用降压药后眼压控制)，角膜水肿2眼(1个月后水肿消退)。

　　讨 论

　　1 晶状体后脱位的并发症

　　晶状体后脱位常见于钝挫伤或白内障术中，由于晶状体悬韧带完全断裂导致晶状体全脱位进入玻璃体。晶状体脱入玻璃体后常伴有继发性青光眼、眼内积血、视网膜脱离等，长期停留还会造成晶状体溶解性青光眼、晶状体过敏性色素膜炎等，随着眼球运动，晶体对视网膜、睫状体等周围组织碰撞、摩擦等刺激，导致视功能障碍[1]。

　　2 手术时机与手术方式的选择

　　2.1 晶状体完全脱入于玻璃体腔是否要取出，文献报道有所不同。有作者认为需考虑有无并发症等综合因素，当晶状体囊膜未破，未发生继发性青光眼和过敏性葡萄膜炎时可观察，不必急于手术处理;当脱位于玻璃体腔中的晶状体溶解、玻璃体疝、玻璃体积血等出现继发性青光眼、反复发作葡萄膜炎或出现视网膜裂孔、视网膜脱离等严重并发症时则需要及时手术治疗[2]。近年来及早去除脱位的晶状体已得到眼科医师的广泛认同[3]。采用玻璃体切除术是一种较为安全、可靠的方法，直视下可清晰观察到玻璃体内病变，能同时切割前部、瞳孔区以及前房内的玻璃体，还可同时治疗玻璃体视网膜疾病。玻璃体切除术中不会发生玻璃体大量溢出，出现视网膜脱离的并发症明显减少;术中稳定的眼压避免了爆发性脉络膜出血的发生，准确定位晶状体减少了并发症。本组32例经玻璃体切除术均顺利取出晶体，2例合并视网膜脱离患者术后网膜平复，所有患者视力均有不同程度提高。

　　2.2 手术方式的选择，我们认为Ⅱ级核患者玻璃体切割头直接切除晶状体，对于Ⅲ级核或Ⅲ级以上患者，直接行玻璃体切除时可能比较困难，切割时每吸起一次只能切割很小一块，极为费时，手术难度大且不安全，可注入全氟化碳液体，将晶状体托至前房，采用圈套器经角膜缘切口缓慢取出，或是直接采用超声粉碎头在玻璃体内粉碎晶体。对于白内障手术中一旦发生晶状体脱位于前部玻璃体时，我们主张应用玻璃体切除联合手术，避免采取晶状体圈匙娩出晶状体，否则将造成玻璃体大量溢出进而发生视网膜脱离等严重并发症。手术中要适当用黏弹剂保护角膜内皮;在取出晶状体前，应首先解除其与眼内玻璃体、增殖膜、视网膜等组织的黏连或附着，完全游离;切割前房内玻璃体疝时应避免伤及虹膜;玻璃体应完整切除;术毕仔细检查整个视网膜是否有锯齿缘截离等其它视网膜裂孔。经检查眼底无异常，可尽量同期植入人工晶体。本组病例中28例在行晶状体摘除术后行Ⅰ期人工晶体植入。我们认为Ⅰ期人工晶体植入可以早期提高视力，恢复双眼单视，同时在玻璃体切除术时眼内灌注使眼压较好维持,也易于植入或固定人工晶体，避免了Ⅱ期人工晶状体植入时出现眼球塌陷，眼内出血等并发症[4]。通过一次性手术恢复有用的视力，可减轻患者的经济负担，免除了二次手术的痛苦。因此，对于晶状体脱位的患者，我们倾向于Ⅰ期植入人工晶状体。

　　3 外伤性晶状体后脱位与继发性青光眼

　　晶状体后脱位继发青光眼大部分由于玻璃体嵌于瞳孔区引起瞳孔阻滞导致高眼压，部分病人眼压升高与外伤引起的房角后退有关。一般认为外伤性晶状体脱位继发青光眼，在晶状体摘除后眼压基本控制[5]。本组病例晶状体摘除后除2例局部使用降压药外，眼压均得以控制。2例使用局部降压药的患者前房角镜下房角有不同程度后退。晶状体脱位继发青光眼患者，首先药物治疗青光眼，在眼压基本控制的情况下，及时施行玻璃体手术取出脱位的晶状体，以减少并发症的发生。

　　正确选择手术方式，熟练掌握手术技巧是玻璃体切除取出晶状体的保证，Ⅰ期人工晶体植入为尽快提高视力提供了可能。本组患者术后视力均有不同程度提高，无严重并发症发生，表明玻璃体切除术治疗晶体全脱位是一种较为安全、可靠的方法。

　　【参考文献】

　　[1]徐杰，于洪劝，张岩，等.外伤性晶体后脱位及人工晶体脱入玻璃体临床分析及处理[J].中国实用眼科杂志，2000，18(8)：473-474.

　　[2]李治国，张琳轶，高昌卫.玻璃体切割联合后段晶状体超声粉碎治疗外伤性晶状体全脱位[J].临床眼科杂志，2004，12(5)：459-460.

　　[3]孙倩，缪裕宇，邹海东，等.晶状体或人工晶体脱入玻璃体腔的手术处理[J].中国实用眼科杂志，2006，24(3)：273-275.

　　[4]卢奕，褚仁远，周行涛，等.晶状体玻璃体切除联合人工晶体植入三联或多联手术[J].中华眼科杂志，2000，36(2)：98-100.

　　[5]韩琪.玻璃体切除在外伤性晶状体脱位继发青光眼的应用[J].中国实用眼科杂志，2000,18(1):57-61.