19例角膜内皮炎的临床分析

作者：叶健章作者单位：广东省东莞市莞城人民医院眼科， 广东 东莞 523000 【摘要】  目的：探讨角膜内皮炎的病因、诊断及治疗。方法：通过对19例（19眼）确诊为角膜内皮炎的病例进行分类，采用皮质类固醇和/或联合更昔洛韦治疗，观察疗效并进行随访。结果：全部病人均获得治愈，但是在随访7～16个月期间，有1例复发，复发率为5.26%。结论：角膜内皮炎的病因尚不十分明确，可能和自身免疫或病毒感染有关，使用皮质类固醇及更昔洛韦治疗有较好的治疗效果。 【关键词】  角膜内皮炎 更昔洛韦 皮质类固醇　　Clinical Analysis on 19 Patients with Corneal Endotheliitis　　YE Jian-zhang,   YIN Zhuan-tong,  GU Le-qun　　(Guancheng People’s Hospital, Guangdong Dongguan 523000,China)    Abstract：Objective: To explore the pathogenesis, diagnosis, treatment and prognosis of corneal endotheliitis. Methods: The clinical data of 19 cases （19 eyes） subjected to corneal endotheliitis were retrospectively analyzed including clinical manifestation and treatment by corticosteroids or/and ganciclovir. Then the efficacy was observed. Results: All patients were cured after treating by ganciclovir or/and corticosteroids. There were 1 patient occurrenced during 7 to 16 months follow-up. The occurrence rate was 5.26%.  Conclusion：Corneal endotheliitis is a kind of ocular syndrome with unknown pathogenesis. It maybe combine with autoimmunity and virus infection. Corticosteroids and ganciclovir could benefit to cure it.     　　Key words:  Corneal endotheliitis;   Ganciclovir;   Corticosteroids    　　角膜内皮炎属于角膜内皮的急性非化脓性炎症。主要临床特点为患眼睫状充血，视力下降，角膜内皮局限性或弥散行水肿、浑浊，角膜基质、上皮水肿，后弹力层粗大皱褶，角膜后沉着物(KP)，常可伴有虹膜睫状体炎。该病病因尚不十分明确，目前认为与免疫反应和病毒感染有关。该病首先由Khodadoust于1982年报告后才逐渐受到人们的重视［1］。目前对这种疾病的治疗有较多方法，但是疗效不一，为进一步探讨其治疗方法以期提高该病的治疗效果，我院自2003年1月开始采用皮质类固醇联合更昔洛韦球结膜下注射治疗本病19例，疗效较为满意。现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料：收集我院2003年1月至2007年12月确诊为角膜内皮炎的病例共19例（19眼），其中男13例，女6例，年龄29～65岁，平均39.4岁。患者时间最短3d，最长13d，平均6.7d，均为单眼患病，其中2例为复发病例，有2例病人角膜上皮有小泡，视力指数/30cm～0.4。根据Holland等［2］分类法：Ⅰ型盘状角膜内皮炎6例，患眼角膜有中央或重中央基质水肿，病变局限，水肿区有KP存在，结膜充血，6例病人均无单疱病毒性角膜炎病史。Ⅱ型弥漫性角膜内皮炎11例，全角膜基质水肿且伴上皮水肿，KP散在于水肿区，4例既往有单疱病毒性角膜炎反复发作史，3例伴有明显的虹膜睫状体炎，2例眼压升高，有2例伴有角膜上皮小泡。Ⅲ型线状角膜内皮炎2例，均为白内障手术后，角膜内皮KP线从角膜缘向中央进展，角膜缘和KP之间基质和上皮水肿，与非水肿区形成明显分界线，均发生于术后1周左右，且手术过程顺利。

　　1.2  诊断标准：①视力下降，角膜刺激症状表现轻重不一；②角膜基质、上皮水肿，有时会出现大泡；③后弹力层粗大皱褶；④角膜内皮局限性或弥漫性混浊、水肿；⑤角膜后沉着物（KP）；⑥有时会伴有虹膜睫状体炎，瞳孔可有后粘连；⑦部分患眼可有眼压升高；⑧多单眼发病；⑨角膜内皮炎可以复发，也可以发生于内眼手术后，⑩可合并有病毒感染史或无。

　1.3  治疗:根据病因及临床表现确定给药方法。Ⅱ、Ⅲ型使用皮质类固醇联合抗病毒药物治疗，Ⅰ型单纯用皮质类固醇治疗。具体给药方法为全身加局部的方法：强的松0.5～0.75mg/kg·d，晨起顿服；阿昔洛韦片300～400mg，4次/d；病情严重者给予球结膜下注射更昔洛韦5mg（浓度为12.5mg/ml），前3d连续每天注射，以后视病情变化隔日或1周2～3次球结膜下注射更昔洛韦5mg，直至病情好转后改为口服阿昔洛韦片。对病情严重者同时加用地塞米松1 mg球结膜下注射。病情好转后逐渐减少次数。另外辅以非甾体药物及维生素类药物等。局部治疗给予0.02%氟美瞳滴眼液滴眼4次/d，0.1%阿昔洛韦眼药水滴眼1次/d，更昔洛韦眼用凝胶3次/d，睡前涂典必殊眼膏。眼压高者用0.5％噻吗心安眼水点眼，一日二次，并口服乙酰唑胺片250mg，一日三次。弥漫型的必要时以1%阿托品眼膏散瞳。

　　2  结果

　　2.1  治愈标准：视力改善到发病前水平；睫状充血消退，角膜基质水肿消退，后弹力层皱褶消退，KP消失，内皮混浊及水肿消退，房水闪辉(-)。

　　2.2  治疗效果：随访7～16个月，有1例复发，复发率为5.26%。其中，Ⅰ、Ⅱ型显效较慢，一般于用药2d后自觉症状才有改善，连续用药1周左右角膜水肿才会大部分消退，疗程15～39d。Ⅰ型中有3例开始单纯用皮质类固醇治疗，10d后角膜水肿仍然不消退，加用更昔洛韦球结膜注射，口服阿昔洛韦片后症状才开始改善，继续治疗2周后痊愈。Ⅱ、Ⅲ型中多采用皮质类固醇联合更昔洛韦球结膜注射，服阿昔洛韦片治疗，治疗2d后开始出现效果，1周后症状明显改善，连续治疗4～6周后痊愈，Ⅲ型病例显效最快，一般于用药24h后自觉症状改善，连续用药1周后角膜后角膜水肿大部分消退，疗程1～2周。

　　3  讨论     　　目前，关于角膜内皮炎文献报告也越来越多，但有关此病的病因目前尚不十分清楚，其病因可能与自身免疫或疱疹病毒感染有关［1,3］。目前用于角膜内皮炎的实验室检查虽然有血清抗体检查、荧光抗体法检查HSV-1型抗原、房水细胞检查、PCR检查房水中HSV-1及角膜内皮镜检查等方法［4］。但存在结果缺乏特异性，阳性率较低的不足，因此其临床应用受到限制；由于角膜内皮炎诊断缺乏特异性指标，因此，对不同类型角膜内皮炎特点的掌握成为该病诊断的最大关键，明确这些特点对该病的诊断并不困难，但注意要与单疱病毒性角膜炎，虹膜睫状体炎及急性闭角型青光眼进行鉴别。     　　有研究报告的角膜内皮炎出现的内皮线伴有角膜水肿，表现与同种异体角膜移植排斥线相似，对激素治疗敏感，推测此病可能与免疫反应有关［1］。本组病例中Ⅰ型3例单纯使用皮质类固醇获得治愈也证实了与免疫反应有关这一论点。关于本病为病毒起源的证据是近年采用不同的方法分别发现角膜内皮炎患者的角膜内皮细胞或房水内存在病毒颗粒，病毒抗原等，郭健华等［5］认为HSV-1是引起角膜内皮炎的主要病毒，另外，带状疱疹病毒及巨细胞病毒等也是角膜内皮炎的病原。从本组治疗中应用抗病毒药物疗效满意，也为病毒感染之说提供了依据。     　　在本研究中发现，Ⅱ、Ⅲ型角膜内皮炎13例，采用皮质类固醇联合抗病毒治疗均获得治愈，且Ⅰ型有3例开始单纯使用皮质类固醇无效，后加用抗病毒药物治疗后获得治愈。部分病例伴发高眼压是由于单疱病毒引起小梁网炎，使小梁网的功能受到影响而导致眼压升高［6］，也可能与前房的炎症颗粒引起小梁网阻塞导致眼压升高的可能。而手术后出现的角膜内皮炎可能是炎症或手术切口干扰导致邻近组织内潜伏的病毒复发引起的。     　　更昔洛韦是广谱抗DNA病毒药物，在进入HSV感染细胞被胸腺嘧啶核苷激酶磷酸化为单磷酸更昔洛韦，后者再通过细胞酶的催化作用形成二磷酸、三磷酸更昔洛韦。三磷酸更昔洛韦是单纯疱疹病毒DNA聚合酶的强抑制剂，它作为病毒DNA聚合酶的底物与酶结合并渗入病毒DNA中去，因而终止病毒DNA合成。我们的研究认为，在角膜内皮炎的治疗过程中，应用皮质类固醇的同时，联合抗病毒药物治疗，可能收到更好的疗效。结膜下注射更昔洛韦可提高治愈率，缩短疗程，且避免全身应用引起的副作用。皮质类固醇药物可选用强的松口服，严重者给予地塞米松结膜下注射，局部用药可使用含有皮质类固醇的滴眼液如典必殊滴眼液及抗病毒滴眼液如0.1%阿昔洛韦滴眼液及更昔洛韦眼用凝胶。由于此病有复发倾向，注意皮质类固醇激素的逐渐减量及维持治疗，以减少复发可能。在本研究中在随访期间就发现有1例复发，复发率为5.26%，与停药过早有关。我们认为，对于角膜内皮炎，在诊断准确的基础上，应用糖皮质激素联合更昔洛韦能取得较好的治疗效果。

【参考文献】  　　［1］ Khodadoust AA, Attarzadch A. Presumed autoimmune corneal endotheliopathy［Ｊ］. Am Ophthalmol, 1982, 93(6):718-722.

　　［2］ Holland EJ, Schwarts GS. Classification of herpes simple’s virus keratitis［Ｊ］. Cornea, 1999, 18(2):144-154.

　　［3］ 孙秉基，徐锦堂，主编. 角膜病的理论基础与临床［Ｊ］. 科学技术文献出版社，1994.307-309.

　　［4］ 闫晓洁，孙洪雁，范松涛，等.角膜内皮炎［Ｊ］．中国实用眼科杂志，2005,23(2)：164.

　　［5］ 郭健华，孙洪臣. 角膜内皮炎［Ｊ］. 中国实用眼科杂志，2005,23(6):559-561.

　　［6］ 王树真，徐则林. 角膜内皮炎18例分析［Ｊ］. 齐鲁医学杂志，2002, 17(3):235.