LASIK术后外伤性角膜瓣移位的治疗观察

　　作者：刘莉，张汉斌，唐媚    作者单位：435002）中国湖北省黄石市，黄石爱尔眼科医院 　　【摘要】  目的：探讨准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis, LASIK）术后眼外伤角膜瓣移位的治疗。方法：对11例因外伤导致LASIK术后角膜瓣移位的患者，充分瓣下冲洗，准确对位角膜瓣，术毕戴绷带片。结果：9例1wk后视力提高0.6～1.0，1例前房积血伴继发性青光眼，外伤性瞳孔散大及视网膜震荡，8mo后小孔视力达0.8，1例伴石灰灼伤，1mo后视力达0.6。无1例出现上皮内生、角膜融解等严重并发症。随访3～12mo。结论:及时有效地处理LASIK术后角膜瓣移位，可以恢复良好视力。

　　【关键词】  准分子激光原位角膜磨镶术;外伤;角膜瓣移位

　　Treatment of traumatic corneal flap dislpacemeat after LASIKLi Liu, HanBin Zhang, Mei TangHuangshi Aier Eye Hospital, Huangshi 435002,Hubei Province,ChinaAbstractAIM: To discuss the treatment of traumatic corneal flap dislpacemeat after laser in situ keratomileusis(LASIK).METHODS: All the 11 patients with taumatic corneal flap dislpacemeat were repositioned . Irrigation was applied on stromal bed and subflap.RESULTS: Nine eyes regained vision of 0.61.0 after 1 week, 1 eye regained vision of 0.8 after 8 months for traumatic hypema , secondary glaucoma, and commotio retinae. 1 eye regained vision of 0.6 after 1 month for burn from lime. No epithelial ingrowth or corneal melting etc occurred. CONCLUSION: Proper and prompt reposition of traumatic corneal flap can regain vision .

　　KEYWORDS: laser in situ keratomileusis; trauma; corneal flap displacement 　　引言    　　准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis, LASIK）以其安全性、有效性、稳定性等特点，手术反应轻，视力恢复快，得到广大近视患者和眼科医师的接受，成为当前角膜屈光手术的主流手术。其中外伤导致角膜移位，皱褶为其主要并发症之一。现将我院2004/2009年LASIK术后外伤性角膜瓣移位11例的治疗观察报告如下。

　　1　对象和方法

　　1.1　对象

　　眼外伤致LASIK术后角膜瓣移位11例11眼，男8例，女3例。年龄18～36（平均26.3）岁。外伤原因：拳击伤3例，球类伤3例，他人手指戳伤2例，自己碰伤伴碱灼伤(干燥剂,灭火器干粉溅入眼内)2例，铁丝弹伤1例。伤后就诊时间：1h～5d，就诊时视力：手动/30cm～0.6。所有患者均诉伤后异物感、流泪、疼痛、视力下降。裂隙灯显微镜下见结膜混合充血，角膜以正上方为蒂局部或全部向一侧移位、错位，角膜瓣水肿、皱褶，呈水波纹状，皱褶横向、纵向、斜向不等。角膜上皮多处脱落。

　　1.2方法

　　术前表面麻醉后，手术显微镜下，用已加妥布霉素0.5mg于500mL的BSS液充分冲洗结膜囊和角膜，显微虹膜恢复器自角膜瓣裂开区域插入将角膜瓣部分或全部分开BSS液充分瓣下冲洗，用上皮刀彻底刮除干净瓣缘、角膜基质床上、瓣内面上皮碎屑及异物，在角膜皱折垂直方向用科林棉签反复擦拭，将角膜瓣皱褶展开，仔细对位角膜瓣，检查瓣缘，吸净瓣下液体。上绷带片，点妥布霉素地塞米松和羧甲基纤维素钠眼液。眼罩纱布盖眼。术后点左氧氟沙星，1g/L玻璃酸钠眼液，4次/d，共2wk，根据上皮修复情况给予甲基纤维素钠眼液滴眼，术后1d;1wk;1,3,6mo;1a复查视力、屈光度、裂检、角膜地形图、眼压。合并其他眼外伤给予支持对症处理。

　　2　结果    　　术后1d所有角膜瓣对位良好，角膜瓣轻度水肿，皱褶明显消失或减轻。术后1wk视力达0.6～1.0者9例，角膜透明，无细微皱褶，观察3～12mo，未见上皮内生、角膜融解、弥漫性层间角膜炎发生。1例前房积血伴继发性青光眼、外伤性瞳孔散大及视网膜震荡，出院时小孔视力0.5，经药物治疗8mo后小孔裸眼视力达0.8。2例自己不慎碰伤导致干燥剂、灭火器干粉溅入眼内伴轻度碱灼伤，其中1例1mo遗留角膜薄翳视力达0.6。

　　3　讨论    　　由于准分子激光原位角膜磨镶术保留了上皮层和前弹力层，术后无痛苦、恢复快、稳定性好，已成为近视矫正手术的主要方法之一。但LASIK需制备角膜瓣，瓣本身存在很多并发症：移位、DLK等。外伤是发生角膜瓣移位的重要原因之一［１］。我们分析外伤导致角膜瓣移位的原因可能与以下因素有关：（1）LASIK术后角膜瓣并没有达到真正愈合，切口边缘和瓣下的愈合机制是不同的，边缘是上皮和基质细胞间的相互作用，在切口里面整个角膜瓣下的粘连是薄弱的[24]。目前对LASIK术后角膜瓣的黏附及愈合机制尚不完全清楚［5］。（2）Maurice和Monroe据动物模型证明，角膜板层与角膜基质层分离后再愈合，其黏附力是正常情况的1/4～1/2［6］。（3）周行涛等［7］认为即使经过6mo或以上时间的愈合，角膜瓣与基质之间仍存在潜在的间隙。目前已有不少术后外伤性角膜瓣移位的报道，多发生在术后几周至几年，最长的见于10a［8］。（4）LASIK术后损伤了角膜神经感觉支，导致角膜感觉支阈值下降，角膜敏感性下降，反射性防御机制减弱［9］。本组病例11眼，我院共行LASIK手术3810例7560眼(0.14%)。    　　外伤后角膜表面平行的切力导致角膜瓣移位、皱褶［10］。患者主诉畏光流泪，视力明显下降。如何尽快复位，正确处理是提高视力的关键。否则，时间越久，皱褶越难以复原，裸露的角膜基质很快被上皮覆盖，术中如处理不干净，容易出现上皮内生、角膜融解、不规则散光等严重并发症。本组病例观察到伤后就诊越及时，术后视力恢复越早，并发症及后遗症越少。所以，外伤距急诊复位手术时间是影响术后效果的较关键因素。本组术后第1d 9例视力达到0.6～1.0（82%），1例合并眼球钝挫伤、继发性青光眼和视网膜震荡，经药物治疗，８mo后最佳视力达0.8；1例伴轻度碱灼伤1mo后遗留角膜薄翳视力达0.6。有关文献统计[11]损伤前裸眼视力平均为1.02±0.43，经处理后裸眼视力恢复至0.97±0.54，与损伤前比较差异无统计学意义（P=0.532）。受损伤的方式、轻重和就诊时间等因素影响，视力恢复的时间不等，阚丹等［12］统计的120例病例中视力恢复最快的３d，而较慢的则需12mo。    　　经过临床实践，我们总结手术复位的关键在于：（1）手术中仔细耐心，动作轻柔，防止上皮及角膜瓣再损伤，特别是角膜瓣有破损的，尽量做到解剖复位，这对角膜愈合、减少散光和视力恢复有重要作用。（2）伤后时间较长者角膜瓣皱褶不容易平复，BSS液冲洗角膜瓣至轻度水肿后，用科林棉签在角膜瓣内面沿着皱褶垂直方向反复擦拭，使皱折平展。（3）彻底清除瓣内面、基质床上的上皮组织及异物，为防止上皮内生，必要时可行PTK。（4）术中充分吸干角膜表面及瓣周缘水分，让角膜瓣充分脱水，并让瓣的边缘尽量紧贴基质床，使角膜瓣边缘与基质床间没有空隙，以免上皮沿此空隙生长，减少瓣下上皮植入的发生。（5）术毕戴亲水性治疗角膜接触镜，利用眼睑的压力起一个压平的作用。（6）为防止频繁眨眼造成再移位，上眼罩覆盖术眼。    　　综上所述，LASIK术后外伤性角膜瓣移位得到及时有效处理，可以恢复良好视力。同时由于LASIK术后角膜愈合的特殊性，术后应向患者强调尽量避免眼部受到外伤和剧烈活动，而一些容易受到眼外伤的特殊职业人群（如军人、运动员等）拟行LASIK治疗应慎重考虑，建议行角膜表面切削手术如PRK，LASEK，EpiLASIK更为安全。

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　　11　李新宇，刘磊，雷澄,等. LASIK术后角膜瓣的损伤处理.眼外伤职业眼病杂志2006；28（3）：182184

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