小骨瓣开颅血肿清除术与微创穿刺血肿引流术治疗高血压脑出血

高血压脑出血是临床常见病和多发病。脑出血血肿形成后产生占位效应可直接破坏脑组织,同时造成血肿周边脑组织缺血 [⒈2],且血肿在凝结和液化分解过程中产生很多毒性物质可以引起继发性损害 [34]。因此,外科手术成为治疗急性脑出血的重要手段,目前广泛应用的有小骨瓣开颅血肿清除术与微创穿刺血肿引流术,但两种手术方法孰优孰劣,以往未见相关报道。本文回顾性分析我院神经外科2OO7年 1月-2010年 12月手术治疗的高血压脑出血185例的临床资料,比较两种手术方法的围术期并发症和病死率,现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料2007年1月一2010年12月我院神经外科手术治疗无脑疝、出血量硐40-50ml的高血压脑出血共185例 ,165例有明确高血压病史;20例无明确高血压病史,但有明确高血压家族史,术后经进一步检查确诊高血压病。93例行小骨瓣开颅血肿清除术(骨瓣组),男狎例,女佰例;年龄49岁,平均41-47岁。呢例行微创穿刺血肿引流术(穿刺组),男43例,女49例;年龄41~⒕岁,平均53.2岁。

1.2诊断及分级185例均以不同程度意识障碍及肢体运动障碍为主要表现,就诊时血压均高于正常,骨瓣组收缩压155~25mmHg,平均(1“±13)mmHg;穿刺组收缩压160-230mmHg,平均(172±15)mmHg。所有患者人院后均行头颅CT检查确诊脑出血。骨瓣组血肿量(5.05±5.43)lnl(以多田公式计算);出血位于基底核区夕例,丘脑笳例,脑叶10例;破人脑室18 例;格拉斯哥昏迷(GCs)评分:3~5分刀例,6~8分49 例,9~12分17例。穿刺组血肿量(51.25--3.46)ml; 出血位于基底核区10例,丘脑乃例,脑叶13例;破入脑室16例;GCS评分:3~5分27例,6~8分49例,9~ 12分19例。两组一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05),具有可比性。所有病例入院后均无明显脑疝趋势。

1.3治疗方法所有病例均于确诊后4h内手术治疗。①骨瓣组:均在手术室内于全麻下行小骨瓣开颅血肿清除术,骨窗 (4cm,采用直切口或马蹄形切口, 钻骨孔后铣刀开小骨窗,显微镜下清除血肿并止血,术后复位骨瓣并固定,平均手术时间(2.3± 0.6)h,术后根据颅内压监测情况使用脱水药物,将颅内压控制在理想范围内。②穿刺组:均在CT立体定向下行微创穿刺血肿引流术,局麻下钻颅置入引流管,确定穿刺位置良好后,抽吸少量未凝固或半凝固血肿。术后血肿腔引流,辅以尿激酶2万U腔内注射,继之关闭引流管 2h再放开引流,每日4次。以血肿清除)⒛%为拔除引流管条件。本组引流1~7d,平均4.岁 d。

1.4统计学方法应用SP$11.0软件进行统计学处理,计量资料以均数±标准差(瓦±s)表示,组间均数比较采用莎检验;计数资料比较采用/检验,以α=0.05为检验水准。

1.5治疗结果两组并发症发生率骨瓣组为“.8%, 穿刺组为⒛.3%,差异有统计学意义(P<0.05)脑梗死发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)疡发生率比较差异无统计学意义(P<0.05)见表1。术后随访1个月,骨瓣组死亡32 病死率34.4%亡17例,病死率18.5%,两组比较差异亦有统计学意义(P<0.05)

2.1两种手术方法的优点临床治疗急性脑出血的主要手术方法有小骨瓣开颅血肿清除术与微创穿刺血肿引流术,两种手术方法各有利弊。小骨瓣开颅血肿清除术可以一次性清除绝大部分血肿,减压充分且迅速,能使颅内压在术后即得到缓解,同时其在直视下完成血肿清除及止血操作,这在出血可能尚未停止或出血处血痂尚不牢固的超早期或早期手术中很重要 [5]。微创穿刺血肿引流术以CT立体定向技术为基础,在准确定位后行穿刺血肿引流。因为发病4h内脑出血血20%3%体、50%凝块,所以穿刺后可碎吸出近50%,很快达到减压目的,且术后引流可应用尿激酶等纤溶药物加速血肿清除,同时其操作简单、创伤小,无需暴露脑组织,血肿被局限在血肿腔内通过引流管或穿刺针排出颅外,血肿不易扩散,对正常脑组织及血管影响小.

2.2两种手术方法的不足小骨瓣开颅血肿清除术需全身麻醉,手术操作复杂,创伤大,并发症多。本研究中并发症发生率骨瓣组53.8%刺组283%穿刺血肿引流术不在直视下操作,有一定盲目性,对出血时间较短患者不能起到止血作用,且采用各种碎吸术无法达到开颅手术的减压效果;另外,其可能损伤正常血管,造成再出血或血肿扩大。

2.3微创穿刺血肿引流术治疗效果较好的原因脑出血患者死因多为并发症。本研究结果显示微创穿刺血肿引流术治疗无脑疝、出血量40-50ml后患者病死率及并发症发生率均低于小骨瓣开颅血肿清除术,分析原因,我们认为主要与以下因素有关:①微创穿刺血肿引流术创伤小,对患者造成的伤害较小;②微创穿刺血肿引流术血肿被局限在血肿腔内, 不易扩散,对正常脑组织及血管影响小,而开颅手术术腔容易积血,使相对较大面积暴露的脑组织和血管受到血肿产物损害,加重脑水肿,且开颅手术对脑组织牵拉和血管损伤严重,造成脑组织缺血、水肿、软化,影响功能[91;③微创穿刺血肿引流术创伤小,仅穿刺针道可能有少量出血,而开颅术后皮下血液进入颅内产生毒性物质可损伤正常血管。

2.4手术注意事项小骨瓣开颅血肿清除术治疗高血压脑出血术中要严格保护重要血管,如有损伤造成支配区脑梗死会间接使颅内压增高,并使脑功能进一步受损。微创穿刺血肿引流术应注意穿刺点的选择, 尽量避开各层组织内重要血管走形区,减少再次出血的概率c 总之,对于出血量在40-50ml压脑出血患者,微创穿刺血肿引流术在减少并发症、降低病死率方面优于小骨瓣开颅血肿清除术。

参考文献

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