活动期单纯疱疹性角膜炎行穿透性角膜移植术疗效观察
发表时间：2009-06-30 浏览次数：700次
作者：刘瑞斌作者单位：长治医学院附属和济医院眼科(046000） 【摘要】 目的：观察复发型单纯疱疹性角膜炎（herpes simplex keratitis,HSK）基质型活动期行穿透性角膜移植术的治疗效果。方法：对40例（40只眼）HSK基质型活动期患者行穿透性角膜移植术（penetrating keratoplasty, PKP）,并与同期38例（38只眼）HSK基质型稳定期的PKP术后患者的疗效进行对比。结果：HSK基质型活动期行PKP术，若术前和术中处理得当，同样可取得与HSK基质型稳定期行PKP手术同样的疗效。结论：HSK基质型活动期可行PKP术。 【关键词】 穿透性角膜移植；单纯疱疹性角膜炎；活动期 单纯疱疹病毒（HSV）在人群中的感染很普遍，感染率高达90%以上。感染角膜后即形成单纯疱疹性角膜炎（herpes simplex keratitis, HSK）其治疗至今仍是眼科界最棘手的问题之一［１］。一般认为HSK在稳定期行穿透性角膜移植术（penetrating keratoplasty ,PKP）成功率较高。这一观点在临床上造成材料浪费，病人痛苦，治疗延误的现象，鉴于角膜移植技术发展的今天，它应该有所突破。为此我们于1999年10月～2006年5月本院就诊的40例HSK基质型活动期和38例HSK基质型稳定期患者行PKP术的疗效及并发症进行对比，以期评价其活动期行PKP术治疗的效果，现将结果报告如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料 收集本院1999年10月～2006年5月行PKP的HSK患者78例（78只眼），男性45例，女性33例。年龄9岁～70岁，平均（41.85±11.15）岁。HSK基质型稳定期38例中，除角膜留有局限性瘢痕及混浊外，炎症稳定静止时间>3个月。HSK基质型活动期的40例中，可见睫状或混合性充血，角膜基质水肿，病变范围不局限，达基质深层，常合并单纯疱疹性葡萄膜炎，角膜溃疡或后弹力层膨出等；有的角膜炎反复发作3次～10次，有的频繁发作，甚至为每月发作1或2次；病程为3个月～20年不等，术前发作持续时间≥1 W。两组病例术前裸眼视力均<0.1。均除外HSK穿孔、合并细菌和真菌感染患者。 1.2 术前治疗 HSK基质型活动期，以全身抗病毒药物为主，局部用药为辅，以减轻眼部炎症为原则。方法：阿昔洛韦（acyclovir,ACV）1.0 g静脉滴注，每日1次，共3次～5次［２］；局部滴复方阿昔洛韦滴眼液(ACF)及滴宁眼药水，每日4次～6次，观察角膜病灶的变化，如病灶稍局限即可行手术治疗。术前充分降眼压，给予易思清50 mL口服。HSK基质型稳定期患者无特殊处理，按常规行PKP术。 1.3 手术方法 HSK基质型活动期手术方法：①术前充分进行球周麻醉；②术中应用0.01%卡巴胆碱缩瞳剂；③术中充分止血，并尽量避免刺激虹膜；④植片采用间断缝合，缝线密度和松紧度均较常规手术高；⑤恢复前房为水密状态，避免虹膜前粘连。HSK基质型稳定期采用常规手术进行手术。术后处理：HSK基质型活动期者，注意应用短效扩瞳剂活动瞳孔，术后应根据眼部情况继续全身和局部应用抗病毒药物1 W～2 W。HSK基质型稳定期者，按常规方法处理。 1.4 统计学方法
全部数据行χ2检验。
2 结果
2.1 术后角膜植片透明率［３］
78例HSK患者术后1年～3年植片透明情况见表1。
2.2. HSK病程不同阶段PKP术后1年～3年的视力及HSK复发情况(见表2)表1 HSK病程不同阶段行PKP术后植片透明情况表2 HSK稳定期和活动期患者术后患者视力及HSK复发情况
2.3 并发症
HSK基质型活动期患者中，术中20例（50%）有不同程度的植床血管出血，虹膜脱色素；术后房水闪光（），瞳孔呆滞，3 d～5 d内常有一过性眼压增高，眼压：25 mmHg～30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）;1例反复发作的HSK晚期患者，虹膜可见新生血管，术后瞳孔呈广泛性后粘连，并继发性青光眼，经小梁切除后，眼压控制，植片透明；2例出现Castroviejo综合征，分别于6个、9个月瞳孔恢复正常。HSK稳定期术后未见严重并发症。
3 讨论
HSK基质型活动期，术中眶压和眼内压较常规手术难以控制，常在钻切植床时，虹膜已脱至切口处，给手术带来极大的不便。不仅容易损伤虹膜和晶状体，而且前房形成困难，易造成虹膜前粘连，因此术前给予易思清50 mL口服。充分进行球后麻醉，以降低眼压。再则，我们将常规术前使用毒扁豆碱眼膏缩瞳改为术中应用对虹膜刺激小的卡巴胆碱液进行缩瞳，以减少虹膜的充血及炎性反应，并使瞳孔充分缩小。术中适当和合理地应用黏弹剂，不仅可避免过多刺激虹膜，而且可达到止血的目的，同时也为术毕形成前房创造了有利的条件。术中前房应形成水密状态，否则虹膜的前粘连，可致术后眼部的炎症持久不退，诱发机体细胞免疫反应，特别是角膜内皮细胞占70.75%，破坏了角膜的“免疫赦免”状态，增加了角膜免疫排斥反应的几率。若用激素治疗还易导致HSK的复发。故术后我们注意用短效的扩瞳剂活动瞳孔，以防止虹膜的粘连。在应用阿托品散瞳时要慎重，对虹膜反应重者，可试用1次或2次，因为HSK反复发作的患者可出现Castroviejo综合征［４］，瞳孔持续散大，导致继发性青光眼。
ACV被认为是目前治疗HSK基质型较为有效的药物，以往局部应用效果良好，但对HSK基质型活动期，尤其对反复发作的患者进行局部应用则效果较差。而全身ACV静脉滴注3 d～5 d后，角膜病灶局限，水肿减轻，此时也是手术的最佳时机［５］。
总之，HSK基质型活动期与稳定期行PKP的手术效果进行比较，其角膜植片的透明率、原发病的复发，术后视力、术中和术后并发症等，除术中操作难度较稳定期大、术后早期眼部炎性反应较明显外，余均未见两组在远期疗效上的差异。只要重视术前全身ACV的应用，做好术前准备并掌握好术中技巧，术后联合抗病毒及糖皮质激素等药物治疗，不仅不会增加术后并发症，而且能达到稳定期手术同样的效果。这样可缩短和减轻HSK顽固复发给患者带来精神和经济上的负担，也避免HSK穿孔或合并其他感染等，使患者早日得到康复。
【参考文献】 ［１］ 俞 贺主编.医学微生物学.第1版.北京：人民卫生出版社，1983：874～887.
［２］ 史伟云，谢立信，董晓光.单疱病毒性角膜炎活动期行穿透性角膜移植的疗效评价. 眼科经维，1998：337～３39．
［３］ 朱志忠主编．实用眼表病学．北京：科学技术出版社，2004：12.
［４］ 孙秉基主编．现代角膜移植及角膜激光手术．天津：科学技术出版社，2000：61.
［５］ Borron BA,Gee l,Hauck WW,et al.Herpetic eye disease study.Ophthalmology,1994,101:1 880.
