Psychometric视力表对弱视儿童视力的评估作用
发表时间：2009-06-29 浏览次数：864次
作者：苏炎峰作者单位：温州医学院附属眼视光医院，浙江 温州 325027 【摘要】 目的 评价Psychometric 视力表在弱视儿童诊治中的应用价值，拥挤现象对正常视力儿童和弱视儿童的影响是否相同。方法 我院门诊5~15岁儿童113人，男65人，女48人，平均年龄（7.42±2.03）岁，用标准对数视力表和包含拥挤现象的Psychometric 视力表分别检查左右眼的两种视力，比较正常眼和弱视眼两种视力的差别。结果 正常视力儿童和弱视儿童的两种视力差异都有显著性（P<0.05），对数视力比P视力高。弱视儿童的两种视力差别比正常儿童大。不同弱视类型之间视力差别不大，不同弱视程度之间两种视力有差别。结论 儿童都受拥挤现象的影响，但是弱视儿童的拥挤现象更明显。拥挤现象影响程度与弱视程度有关，与弱视类型关系不大。Psychometric 视力表适合弱视患者的视力检查。 【关键词】 Psychometric视力表 弱视 拥挤现象 视力是反映视觉功能最常用最重要的指标之一，准确检查视力对判断视功能非常重要。在检查弱视患者的视力时常常出现拥挤现象（crowding phenomenon），即中间的视标比边上的视标难辨认，或者单个视标视力比整行或整张视力表视力好，难以确定弱视患者的最佳视力和评估其视功能。拥挤现象是视网膜侧方抑制发育不完善[1]的表现，受视标间距和周围视标数量的影响较大。
目前我国常用的视力表是标准对数视力表，这种视力表的视标大小按照等比级数变化，但视标间距没有规律，每行的视标数量也不一致，所以对弱视患者来说受到的拥挤现象不一致，不能准确反映弱视患者的视力情况。本研究采用把拥挤现象和弱视患者视力阈值难确定因素都考虑在内的Psychometric视力表[2](见图1)检查正常和弱视儿童的视力，研究拥挤现象分别对正常视力儿童和弱视儿童的影响，评价Psychometric视力表在弱视诊治中的应用价值。
1 对象和方法
1.1 对象 我院门诊5~15岁儿童113人，男65人，女48人，平均年龄（7.42±2.03）岁，无眼部器质性病变，身体和智力发育均正常。为了比较弱视刚治愈的眼睛受到的拥挤现象与正常眼和弱视眼有否差别，把弱视治愈眼单独作为一组进行比较。113人分为正常对照组、弱视治愈组和弱视组。弱视治愈组是曾经有弱视经治疗后矫正视力≥0.9（4.95）3个月以内者。弱视组的弱视程度根据中华医学会眼科学会1987年制定的标准分为二级：轻度弱视，矫正视力为0.6～0.8（4.8～4.9）；中度弱视，矫正视力为0.2～0.5（4.3～4.7）[3]。弱视组还根据弱视类型分为屈光性弱视组、屈光参差性弱视组和斜视性弱视组3个组。各组正常眼数和弱视眼数如表1。弱视的诊断和弱视程度均按照对数视力确定。
1.2 方法 在标准照明和最佳屈光矫正条件下，在同一检查室内，用对比度为100％的印刷式标准对数视力表和Psychometric视力表分别检查每个受检者的左右眼视力。先查标准对数视力表视力（简称对数视力），后查Psychometric视力表视力（简称P视力）。检查P视力时，先用一张较大视标的视力表告诉受检者检查方法：按照边框外指示棒的指示从每张视力表的左上方视标开始按顺时针方向依次指出8个视标的方向。先查视力较好眼再查视力较差眼。允许猜测，但是每个视标都必须辨认，把每张正确辨认的个数在坐标图上标示出来（见图2）。坐标图的横坐标代表每张视力表认对的视标个数，纵坐标代表视力水平，用一条光滑曲线按顺序把各点连接起来，因这条曲线呈S形，故名S－曲线，S-曲线是 Psychometric视力的表示方法，所以Psychometric 视力表也叫S视力表。习惯上把认对一半以上视标的最佳视力作为受检者的最终视力。Psychometric视力采用物理心理的方法确定，把S-曲线与横坐标为 5的直线相交点代表的视力作为受检者的最佳视力，即正确辨认62.5％以上视标的最佳视力为视力阈值。这也是Psychometric（物理心理的）视力表名称的由来。检查的第一张视力表根据相应的对数视力进行估计，确保受检者能正确辨认8个视标，也不能选择太大的视标开始检查以免浪费时间。逐渐增大视力，鼓励受检者尽量辨认，直到连续几张只能正确辨认2个或2个以下视标，终止检查。用同样的方法检查另外一只眼的P视力。视标有四个方向，有1/4的猜测几率，每张Psychometric视力表有8个视标，认对2个以下视标代表完全猜测，能完全辨认8个视标的视力高于视力检测阈值，所以检查的有效数据是能正确辨认3~7个视标的视力。
从图2的S-曲线可以看出无论正常眼还是弱视眼，视力都可以用曲线形式表达。对正常眼来说，视力曲线是一段平坦区和一段突然下降区，有明显的转折点，视力有一个明确的阈值。对弱视眼来说，视力曲线呈S形，包括快速下降区、缓慢下降区和又一段快速下降区，但是没有一个稳定平坦的区域，所以没有明确的视力阈值。Psychometric视力表把 S-曲线上横坐标为5的点所对应的视力作为 Psychometric视力。S－曲线记录方法体现了视力变化的连续性。
用SPSS12.0 统计软件的配对t检验和单因素方差分析方法对上述结果进行分析。由于重度弱视组和形觉剥夺弱视组的数据太少，分组比较时这两组数据没有统计分析。
2 结果
2.1 各组内两种视力比较 按照正常眼、弱视治愈眼、单眼弱视儿童的非弱视眼、轻度弱视眼、中度弱视眼、屈光性弱视眼、屈光参差弱视眼和斜视性弱视眼分为八个组。对这八个组儿童的年龄进行方差分析，F＝1.643，P＝0.138>0.05，各组年龄差异没有显著性（P >0.05）。用配对t检验比较这八组的对数视力和P视力，结果如表2。中度弱视组的弱视眼中共有9眼是轻度弱视，故只比较属于中度弱视的41眼的两种视力差异。各组的对数视力和P视力均有显著差异（P<0.05）。
2.2 各组间两种视力差值的比较
2.2.1 正常眼、单眼弱视儿童的非弱视眼和弱视治愈眼两种视力差值的比较 对正常眼、单眼弱视儿童的非弱视眼和弱视治愈眼采用单因素方差分析比较两种视力差值，结果：F=19.030，P＝0.000<0.01，不能认为三种正常视力眼的两种视力差别相同。
2.2.2 不同弱视眼组间的两种视力差值比较 采用单因素方差分析的方法比较不同分组间两种视力差值是否有显著差异，结果为：F=1.587，P＝0.1807>0.05，总体来说不同类型和不同程度弱视眼的两种视力差值差异无显著性。再对不同分组进行LSD-t检验的多重比较，只有轻度弱视眼和中度弱视眼两种视力差值有差别，不同弱视类型之间两种视力差值没有显著差别。
2.3 单眼弱视儿童的弱视眼与非弱视眼的两种视力差值比较 用配对t检验比较38名单眼弱视儿童的弱视眼和非弱视眼的两种视力，P＝0.138>0.05，没有显著差别。不能认为单眼弱视儿童的弱视眼和非弱视眼受到的拥挤现象有差别。
3 讨论
Psychometric视力表[2]是1963年Flom设计出来的，后经Davidson等[4]改进和简化使其更容易使用。Psychometric视力表整套由21张视表卡组成，每张都呈正方形，由8个视标组成，中间有一个与视标同样大小的干扰方框，视标之间以及视标与边框之间的距离都是视标大小的一半，每个视标都受到相同数量和等距离的周围视标和边框的干扰，所以受到的拥挤程度相同。
从上述结果看出，无论正常眼还是弱视眼，P视力与对数视力都有差别，说明儿童存在不同程度的拥挤现象。弱视儿童的两种视力差值最大，说明弱视儿童受到的拥挤现象更明显。从不同弱视程度组、不同弱视类型组、正常视力组和弱视治愈组相互之间对数视力和P视力的比较来看，受拥挤现象影响的强度从大到小排列依次为：弱视眼、弱视治愈眼、正常视力眼。本研究中不同弱视类型之间的两种视力差值没有显著差别，而轻度弱视眼、中度弱视眼和弱视治愈眼之间的两种视力差值有显著差别，说明不同类型弱视受拥挤现象影响差别不大，但不同程度弱视受到拥挤现象的影响不同。本研究的结论不认为单眼弱视儿童的弱视眼和非弱视眼受到的拥挤现象有差异，说明尽管弱视眼受到正常眼的抑制，正常眼也受弱视眼的影响。有学者观察到弱视眼视力改善后，优势眼视力的提高也具有显著性，故提出：弱视的异常双眼间相互作用不仅包括优势眼对弱视眼的抑制，还包括弱视眼对优势眼的“负性影响”[1]。
王光霁等[1]认为小于8岁的正常幼儿具有拥挤现象，弱视患儿拥挤现象更加明显且年龄延长，10岁以后正常幼儿拥挤现象迅速减退。Leat等[5]的研究证明弱视成年人仍然存在拥挤现象。王光霁等也指出：①单字视标视力体现该眼真正的潜在功能，而判断弱视治疗效果时并列视标视力更为重要。②弱视患者视力恢复的标准包括单字视标视力和并列视标视力的正常化，及两种视力之差是否达到同龄儿童水平[1]。所以，P视力更适合评价弱视治疗的效果。对数视力和P视力的差值是否达到同龄正常视力儿童水平，也可以作为是否停止弱视治疗的一个指标。本研究正常视力儿童的两种视力差值为0.019约为0.02，弱视眼两种视力差值的均值约为0.06，所以弱视治愈儿童两种视力差值≤0.02可以作为停止弱视治疗的一个指标。
Psychometric视力表由于存在拥挤现象辨认起来比一般的视力表困难，并且每个视力水平需要辨认的视标数较多，检查时间较长。所以Psychometric视力表对认知能力差的儿童和不配合、没有耐心的孩子不适用，检测率比常用的视力表低，不适合在弱视筛查中使用。Psychometric视力表适合在4岁以上已诊弱视并且较配合患者的治疗随访过程中使用。因为62.5％作为视力阈值标准，所以弱视治疗过程中有统一的标准比较视力进步情况和治疗效果。在视力提高的过程中，弱视S－曲线越来越接近正常视力的S－曲线。
Psychometric视力表共有21个视力水平，从3.85~5.35，视力间距小，精确度高，尤其是视力值越低，视力间距越小。精确的视力检查可以准确反映弱视治疗效果，即使只有一点进步也可以给弱视患儿及家长很大鼓舞，能更积极配合弱视治疗。Psychometric视力与标准对数视力差值是否达到同龄正常视力儿童的两种视力差值水平，结合患者年龄和S－曲线，综合评价患者的视觉发育情况。所以，Psychometric视力表在弱视患者的治疗随访和视觉发育评价中有重要价值。
【参考文献】 [1] 王光霁. 双眼视觉学[M]. 北京：人民卫生出版社，141-143.
[2] Flom MC， Heath GG， Takahashi E. Contour interaction and visual resolution：contralateral effects[J]. Science，1963，142：979-980.
[3] 甘晓玲. 弱视的定义、分类及疗效评价标准[J]. 中国斜视与小儿眼科杂志，1996，4（3）：97.
[4] Davidson DW， Eskridge JB. Reliability of visual acuity measures of amblyopic eyes[J]. Am J Optom Physiol Opt，1977，54（11）：756-776.
[5] Leat SJ， Li W， Epp K. Crowding in central and eccentric vision：the effects of contour interaction and attention[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci，1999，40（2）：504-512.
