角膜屈光矫正手术后白内障手术

作者：程旭康，罗艳，鲁铭    作者单位：430022）中国湖北省武汉市第一医院眼科 　　【摘要】  目的：探讨角膜屈光矫正手术后白内障手术的诊疗特点。方法：对2005/2008年间于我院就诊的4例角膜屈光矫正手术后白内障患者行白内障超声乳化吸出术+人工晶状体植入术。依据患者提供的角膜屈光手术资料，分别采用临床病史法或角膜后表面曲率法计算矫正角膜曲率及人工晶状体度数。术后随访观察角膜情况、手术并发症、裸眼视力、最佳矫正视力、术后屈光状态等。结果：术后最佳矫正视力较术前明显提高。术后稳定屈光度与手术前预留屈光状态比较误差范围为1.00～+1.25D。结论：对角膜屈光手术后的白内障患者施行白内障超声乳化吸出术+人工晶状体植入术是可行的。然而只有了解这类患者病情特点，掌握手术前后诊疗方法，准确计算人工晶状体度数，才能达到满意的疗效。

　　【关键词】  角膜；白内障；屈光矫正手术

　　Cataract surgery after corneal laser refractive surgeryXuKang Cheng, Yan Luo, Ming LuDepartment of Ophthalmology, Wuhan No.1 Hospital, Wuhan 430022, Hubei Province, ChinaAbstractAIM: To discuss the characteristic of cataract surgery with intraocular lens(IOL) implantation after corneal laser refractive surgery.ETHODS: This retrospective study included 4 eyes of 4 cases who had previously undergone myopic corneal laser refractive surgery and subsequently phacoemulsification with implantation of IOL. Based on the data cases provided, clinical history method(CHM) or adjusted keratometry method were used to calculate the keratometry and IOL power. Corneal conditions, surgical complications, uncorrected visual acuity, best corrected visual acuity, postoperative refractive status, etc were observed during the followup.RESULTS: The best corrected visual acuity postoperatively increased obviously. The error between postoperative refraction and predicted refraction preoperatively ranged from 1.00D to +1.25D. CONCLUSION: Cataract surgery with IOL implantation after corneal laser refractive surgery is feasible. The characteristics and calculation methods of IOL must be mastered.　　KEYWORDS: cornea; cataract; laser refractive surgery0引言    　　自1974年，首例放射状角膜切开术（RK）成功应用于屈光不正的治疗以来，准分子激光角膜切削术（PRK）、激光角膜原位磨镶术（LASIK）等逐步应用于临床，光学屈光性角膜手术已被人们广泛接受和认可，并在世界范围内展开。随着众多患者年龄的增长，第一代手术患者不少已发生了白内障。随着时间的推移，这类白内障还会增加[1]。临床经验和文献报道显示：常规人工晶状体计算公式和角膜屈光度测定法，应用于此类患者后导致1.00～6.00D的远视[2]。屈光矫正手术后，角膜的特殊性对白内障手术技巧提出了新的要求。我们通过对4例准分子激光角膜屈光矫正手术后白内障手术患者情况的回顾性分析，探讨此类患者的诊疗特点。

　　1对象和方法

　　1.1对象

　　2005/2008年间于武汉市第一医院眼科就诊的4例准分子激光近视矫正术后行白内障手术的患者。

　　1.2方法

　　1.2.1术前准备

　　尽可能搜集患者角膜屈光手术前后的相关资料，重点包括：屈光手术前角膜曲率、验光结果和手术后屈光稳定时的验光结果。采用角膜地形图仪测量角膜K值。其它术前准备同常规白内障手术。

　　1.2.2角膜曲率的计算

　　（1）对于能够提供角膜屈光手术详细资料的患者，采用临床病史法（CHM，又称非硬性接触镜法）计算矫正的角膜曲率（MKPOST）。MKPOST=MKPRE△SEQSP,MKPRE:表示屈光手术前角膜屈光度,为术前实测值。△SEQSP:表示镜架验光当量变化，镜片距角膜顶点14mm，SEQ=球镜(0.5×柱镜)。（2）对于无法提供相关资料的患者采用角膜后表面曲率法计算矫正的角膜曲率（MKPOST）。MKPOST=PANT+PPOST,PANT 表示术后角膜前表面屈光度（由实测值修正而得），PANT=PM[(1.3761.000) /(N1.000)]，PM为实际测量值，N=1.3375，PPOST 表示角膜后表面屈光度，取经验值6.20D。

　　1.2.3人工晶状体度数计算

　　将矫正后的角膜曲率值（MKPOST）代入人工晶状体度数计算公式SRK/T公式，计算出人工晶状体度数，并根据患者需求预留一定近视状态。

　　1.2.4超声乳化白内障摘除及人工晶状体植入手术

　　爱尔凯因眼药水表面麻醉，11∶00～12∶00方向切开球结膜，做巩膜隧道切口，环形撕囊后，行超声乳化白内障摘除术（Infinity超声乳化仪,Alcon生产）,囊袋内植入折叠型人工晶状体（型号AR40e,AMO生产）。

　　1.2.5术后随访

　　术后不同时间点随访观察角膜情况、手术并发症、裸眼视力、最佳矫正视力、术后屈光状态等。随访时间为3～48（平均12.5）mo。

　　2结果   　　白内障患者4例4眼，其中2例曾行PRK手术，2例曾行LASIK手术。2例能提供角膜手术前病历资料，采用临床病史法计算人工晶状体度数；2例角膜手术资料缺失，以角膜后曲率法计算人工晶状体度数（表1，2）。手术后最佳矫正视力均较术前有明显提高，术后屈光状态稳定时（随访3mo时），残留屈光度与术前预留屈光度误差范围为1.00～+1.25D(表3)。表1  病例基本资料（略）表2  人工晶状体计算数据（略）表3  术后屈光状态（略）

　　3讨论

　　3.1角膜屈光手术后眼解剖结构的变化及产生IOL计算误差的原因

　　导致IOL计算误差的最主要原因在于角膜曲率测算的不准确[3]。角膜手术切削了部分角膜组织，使得角膜旁中心区的前表面不规则，角膜的中央相对变扁平,前表面的曲率显著改变，同时角膜后表面曲率也发生改变，使得角膜前后表面曲率的比值发生显著改变，导致传统的测算方式不能准确反映角膜整体的实际曲率，出现IOL计算的显著误差。同时角膜手术切削了部分角膜组织，导致眼轴变短、眼前节各部分比例发生相应改变，使得依据模型眼建立的IOL计算公式误差增大。需要另寻计算办法。

　　3.2人工晶状体度数计算

　　首先要计算出矫正术后的角膜曲率，较常用的计算方法是临床病史法[4]。第一步，根据其拥有的资料选定相应的角膜曲率计算方法,求得矫正后的角膜曲率；第二步，根据眼轴选择合适的人工晶状体计算公式,代入矫正后的角膜曲率，计算出人工晶状体的度数；第三步，根据患者对白内障术后屈光状态的要求，最终确定拟植入的人工晶状体度数。近年来有应用IOLMaster中HaigisL公式直接计算人工晶状体度数的报导[5]，术后结果较理想，以及一些其他方法[69],但应用病例均较少，仍需进一步观察。

　　3.3手术体会  　　对于LASIK术后患者，白内障手术主切口应选择角膜瓣蒂的方向，作巩膜隧道切口，从而避免术中过度牵拉造成角膜瓣错位或分离。作侧切口时要避开角膜瓣边缘，尽量靠近角巩缘。如果发现角膜瓣有错位，白内障手术结束后必须行角膜瓣层间冲洗复位。此类患者均为近视眼，术前要充分考虑到术中可能出现的状况：前房较深、悬韧带松驰、玻璃体液化、巩膜较软等。现有的屈光手术中心应尽可能保存患者的手术前后的角膜曲率、手术前后稳定的屈光状态及眼轴等详细资料，有利于将来准确地计算人工晶状体度数。对角膜屈光手术后白内障患者，施行白内障超声乳化吸出术+人工晶状体植入术是可行的。必须了解这类患者病情特点，掌握手术前后诊疗方法，准确计算人工晶状体度数，才能达到满意的疗效。对于角膜屈光手术后患者IOL屈光度计算误差至今还没有一个完美的解决方案。因此,角膜屈光手术后IOL屈光度的计算是全体眼科人员急需解决的问题。

【参考文献】　　1 Clement C, Walter S. Wound instability and management after cataract surgery in a patient with prior laser in situ keratomileusis. J Cataract RefractSurg 2007;33(7):13151317

　　2许红霞,王雪梅,方林.角膜屈光术后白内障4例人工晶状体度数的计算.中国误诊学杂志 2006;6（13）:26212622

　　3付书华,刘菲.LASIK手术后人工晶状体屈光度测量的现状.江西医学院学报 2004;44（4）:120123

　　4 Sambare C, Naroo S, Shah S, et al. The AS biometry techniquea novel technique to aid accurate intraocular lens power calculation after corneal laser refractive surgery. Cont Lens Anterior Eye 2006;29(2):8183

　　5 Wolfgang H. Intraocular lens calculation after refractive surgery for myopia: HaigisL formula. J Cataract Refract Surg 2008;34(10):16581663

　　6 Walter KA, Gagnon MR, Hoopes PC Jr, et al. Accurate intraocular lens power calculation after myopic laser in situ keratomileusis, by passing corneal power. J Cataract Refract Surg 2006;32(3):425429

　　7 Ianchulev T, Salz J, Hoffer K, et al. Intraoperative optical refractive biometry for intraocular lens power estimation without axial length and keratometry measurements. J Cataract Refract Surg 2005;31(8):15301536

　　8 Latkany R, Chokshi A, Speaker M, et al. Intraocular lens calculations after refractive surgery. J Cataract Refract Surg 2005;31(3):562570

　　9 Randleman JB, Foster JB, Loupe DN, et al. Intraocular lens power calculations after refractive surgery: ConsensusK technique. J Cataract Refract Surg 2007;33(11):18921898