部分脾动脉栓塞术对肝硬化门静脉高压症血流动力学的影响

肝硬化是由一种或多种病因引起的以慢性、进行性、弥漫性肝脏纤维化、结节性再生及假小叶形成为病理特征的慢性肝脏疾病，为我国常见病、多发病。代偿期肝硬化临床无明显表现，而失代偿期肝硬化在临床上以肝功能减退和门静脉高压症为主要表现。代偿期肝硬化患者平均生存时间为12年，失代偿期肝硬化平均生存时间为2年，死亡原因大部分与失代偿期的肝功能衰竭及门静脉高压有关，因此如何降低门静脉压力一直是医学工作者研究的难题。本文统计23例通过部分脾动脉栓塞术(PSE)治疗的肝硬化门静脉高压患者，观察治疗前后门静脉系统血流动力 学的变化，报道如下。

1资料与方法

1. 1病例资料选择2008年10月至2010年10月吉林大学白求恩第二医院消化科收治的23例肝硬化合并脾功能亢进的患者，其中乙型肝炎肝硬化8例，丙型肝炎肝硬化8例，男9例，女7例，年龄36一76 岁，平均51.4岁，临床诊断标准符合J漫性乙型肝炎防治指南川及丙型肝炎防治指南〔2」中所提出的诊断标准;酒精性肝硬化4例，均为男性，年龄48一73岁，平均59. 2岁，临床诊断符合酒精性肝病诊断标准〔3」;原发性胆汁性肝硬化、自身免疫性肝炎肝硬化及不明原因肝硬化各1例，均为女性，年龄分别为43岁、38岁及71岁。23例肝硬化患者术前Child一Pugh分级:A 级12例，B级8例，C级3例，7例术前曾发生过消化道出血，11例有轻到中度腹水，影像学检查23例患者脾脏平均厚度(4. 6士1.3)cm，脾静脉内径(1. 10土 0.21)cm、门静脉内径(1. 49士0. 11) cmo

1.2治疗方法术前患者均口服诺氟沙星、甲硝哩抗生素以净化肠道。采用Seldinger技术，经股动脉将 4F- SF的导管置人腹腔动脉，插管至脾动脉主干近段行脾动脉造影，造影剂30一35 ml，以8 ml/s速度注人造影，选择插人脾动脉主干近脾门处，将消毒灭菌的明胶海绵剪成2 mm x 2 mm x 2 mm大小颗粒，加庆大霉素16万单位，混合15一20 ml造影剂，用10 ml 注射器缓慢推注。采用非选择性脾动脉栓塞法分次缓慢注入，根据血流速度的减慢及外周脾段动脉分支的栓塞情况来控制栓塞程度，栓塞后退管至脾动脉主干近段再次行脾动脉造影，如栓塞程度不够，可适量追加明胶海绵颗粒栓塞，力求达到较好的栓塞效果。估算栓塞面积控制在30%一7070。术后卧床24 h, 密切观察血压、脉搏和腹部体征，常规输液、保肝及应用抗生素预防感染。

1.3相对禁忌证((1)年龄65岁以上，肝功能C级; (2)重度食管胃底静脉曲张且近期有出血可能;}3 } 活动性消化性溃疡;(4)总胆红素(TBil)明显升高，即 TBil,50 }.A,mol/L; (5)顽固性腹水;(6)白蛋白、胆碱醋酶、凝血酶原活动度明显降低。

1.4观测指标术前及术后1周彩色多普勒分别检测患者门静脉和脾静脉内径、平均血流速度。术后1, 3 ,6个月回访，记录上述指标，同时记录其栓塞后的并发症及副反应。彩色多普勒检查之前，患者禁食、水 8h，测定之前3d不使用对门静脉系统血流有影响的药物。依照脾静脉、门静脉与脾脏的位置取合适的卧位。应用彩色多普勒超声诊断仪进行检查，由同一人操作，先在二维显像状态下观测脾静脉内径、门静脉的内径(D)门静脉测量其中点，脾静脉测量点在脾门处。然后在彩色多普勒血流显像状态下显示脾静脉及门静脉的血流，嘱患者吸气后屏气，选用脉冲多普勒功能键，取样线在血管长轴上取样，取样容积门调节到管径的1/2为准，置于管腔中央，取样角度< 600，测出二者的平均血流速度(V)。每个数据均应连续测量3次以上，取其平均值。根据公式Q = }r D2 /4 x V x 60 ( ml/min )，计算门静脉及脾静脉的血流量。

1.5统计学处理所有数据用均数士标准差(二士、) 表示，治疗前后计量资料比较采用配对t检验，尸< 0. 05为差异有统计学意义。

2结果 术后1周、1,王6个月后脾静脉内径与术前相比明显缩小(P < 0. 05 )，平均血流速度明显降低(P< 0. 05 )，平均血流量明显减少(P<0.05)，脾静脉内径 1个月后缩小不再明显，平均血流速度术后王6个月与术后1周相比有所增加，但与术前相比仍是降低的。术后6个月内门静脉内径与术前相比无明显缩小(P>0.05)，门静脉平均血流速度术后各期与术前相比显著降低(P < 0. 05 )，平均血流量术后各期与术前相比明显减少(P < 0. 05)。11例栓塞面积30%- 50%，有4例出现并发症(36.4%),12例栓塞面积 51%一70% , 6例出现并发症(50.0%)，栓塞面积与并发症发生率之间无明显相关性(表1,2) 0

3讨论

肝硬化时，患者门静脉系统的血液动力学会发生变化，门静脉高压患者脾动脉和脾静脉的血流量可达正常人的3 }4倍，而脾静脉的血流量约占门静脉血流量的67%。正常人门静脉血流27%来自脾静脉a}，而肝硬化门静脉高压患者门静脉血流可有 60 % -70%来自脾动脉，因而减少脾动脉血流可以减少肝硬化门静脉高压患者门静脉血流，对进一步降低门静脉压力有着极其重要的作用。自从1979年印Ib0:等贮〕首次用PSE治疗脾功能亢进，1982年上海华山医院率先在国内开展第1例脾栓塞术以来，人们逐渐发现，PSE既能改善门脉高压后的脾功能亢进、改善肝功能，又能保留部分脾组织及功能，有利于增强患者机体的免疫和预防感染的能力;而且可以起到降低门静脉压力的作用，以其良好的疗效及很少的并发症被广泛地应用于临床。这种方法已被越来越多的临床医生所认识和接受。门静脉高压得到改善后，降低了食管胃底静脉的压力，减轻了食管胃底静脉曲张，从而减少食管胃底静脉曲张破裂出血机会[7-y7。Ha。等〔}o测定PSE术后肝静脉楔压(hepat- is wedge venous pressures , H}VP)，从术前的(19. 6士 8)mm H20下降到(14. 2士7) mm H,0，减少了30% 一50%肝窦状隙压力，间接证实了PSE可以降低门静脉压力。国内李征然等11」报道，PSE不仅可改善外周血象，还可减少门静脉血流量和降低门静脉压，减轻食管胃底静脉曲张程度;他们采用经脾穿刺门静脉置管对11例(栓塞程度60%一80%)肝硬化门静脉高压症患者门静主干压力、脾静脉主干压力、肠系膜上静脉压力进行测量。11例患者PSE术后，上述三处压力较术前显著降低(P < 0. 001 );且压力、血流量减少程度与栓塞面积呈正相关(P < 0. 05 )。

现在越来越多的医生用彩色双功能多普勒超声测定门静脉系统血流动力学变化，证实其为间接反映门静脉系统血流状态的一种准确方法。门静脉高压形成后，门静脉系统的血流处于高动力循环状态，而由于门静脉系统的高动力循环主要来自脾静脉4，’2〕，故部分脾动脉栓塞可减少脾静脉的回流血量，一般认为栓塞50%以上脾脏可以改善门静脉高压状态。PSE后随着脾血流量减少，脾静脉内径较术前有缩小，患者门静脉的血流量及血流速度分别较术前减少「8,13-15]，门静脉压力降低，食管静脉曲张程度减轻，消化道出血明显减少〔16]i但门静脉主干内径缩小不明显17-18。本组23例肝硬化，栓塞面积30 0c- 70%，其中栓塞面积在50%以上的有12例，23例患者行PSE后脾静脉、门静脉血流量及血流速度较术前有不同程度降低，脾静脉内径较术前缩小，门静脉内径术后6个月内无显著变化，其结果与一些文献[17一’s报道相一致。这说明栓塞足够大面积脾脏， PSE能有效降低肝硬化患者的门静脉高压，从而减轻食管胃底静脉曲张程度。 Drooz等’9〕2003年总结脾外伤及脾功能亢进的栓塞成功率达87%一100 %，栓塞后总体严重并发症发生率为8%一22。栓塞后综合征几乎见于每个 PSE术后患者，包括左上腹痛、发热等，是PSE常见的并发症，大多数患者可以耐受，或通过使用止痛剂、退热剂等缓解症状。但本组中发现年轻女性栓塞后反应明显，呕吐、呢逆、腹痛剧烈，且发热持续时间延长，其原因有待进一步研究。PSE其间也可见一些严重的并发症，如肝功能恶化，黄疽指数上升，并发上消化道出血、脾脓肿、门静脉血栓等。一般认为严重并发症的发生与肝功能差及栓塞面积过大有关。本组数据统计栓塞面积与并发症发生率之间差异无统计学意义，这与李璐等2。认为重型肝炎的发生与Child - Pugh分级有关，其他严重并发症与栓塞面积及Child 一Pugh分级无相关性相符。23例患者无1例肝功能衰竭、感染及门静脉血栓等严重并发症发生，分析这与术前、术后的积极预防治疗、没有栓塞面积超过 70%的病例以及严格掌握选择适应证有关。正如前文所述，对于肝功能差者，不是绝对禁忌证，可以采取小范围多次栓塞的办法，首次栓塞不宜超过30% ,3个月后再栓塞20 % -30 %，如此则并发症少而轻，不会引起肝功能恶化。

脾脏曾被认为是一种无保留价值的器官。直到 1952年King和Shumacher报道数例脾切除术后发生凶险性感染(overwhelming postsplenectomy infection, OPSI)后，脾次全切除术能较好地维持机体体液和细胞免疫功能而得到推崇，而PSE通过微创的方法使脾脏部分或大部分坏死，同样达到了脾次全切除的效果;而且经过长期的研究证实，PSE可以降低门静脉压力，降低食管胃底静脉曲张程度，明显缓解脾功能亢进，从而减少肝硬化患者的住院次数，延长患者的生存期，有机会获得其他治疗方法;并且PSE对患者的影响与外科手术相比具有创伤小、受患者肝功能及凝血机制状况限制小、费用低、可多次治疗的优点。

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