伴不全纽扣瓣的准分子激光原位角膜磨镶术后屈光状态和手术效果分析
发表时间：2010-03-01 浏览次数：561次
作者：牟章兵 作者单位：成都三六三医院 眼视光部，四川 成都 610041 【摘要】 目的 观察伴有不全纽扣瓣的准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis，LASIK）后屈光状态、视力和角膜地形图情况。方法 选取出现不全纽扣瓣并继续激光切削的患者13例，不全纽扣瓣均出现在左眼，故以右眼为对照，分为不全纽扣瓣组和对照组，对两组病例术后第1天、 第1周、第1个月、第3个月的裸眼视力（uncorrected visual acuity，UCVA）、球镜度数、柱镜度数和术后第1个月的角膜散光值（cylinder，CYL）、表面非对称性指数（surface asymmetry index，SAI）、不规则散光指数（irregular astigmatism index，IAI）进行配对t检验。结果 不全纽扣瓣组的UCVA稍低于对照组，但在术后各时间点差异均无显著性（P＞0.05）。两组柱镜度数比较差异无显著性（P＞0.05），术后第3个月时，均在0.50 D以内。不全纽扣瓣组术后第1天、第1周、第1个月、第3个月的球镜度数分别为（1.7±0.4）D、（1.2±0.7）D、（1.1±0.7）D、（0.7±0.7）D；对照组分别为（0.9±0.4）D、（0.6±0.7）D、（0.7±0.5）D、（0.7±0.6）D，其中术后第1天、第1周和第1个月两组比较差异有显著性（P＜0.05），术后第3个月差异无显著性（P＞0.05）。不全纽扣瓣组术后第1个月的CYL和SAI与对照组比较差异无显著性（P＞0.05），IAI稍高于对照组（P＜0.05）。结论 本组伴有不全纽扣瓣的LASIK术后早期过矫偏多，但屈光度变化幅度大，其术后UCVA、散光度数和角膜地形图受影响不大。
【关键词】 纽扣瓣 角膜磨镶术 激光原位/方法 屈光度 角膜地形图
准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis，LASIK）是目前矫正近视的主流手术，该手术的关键在于角膜瓣的成功制作。纽扣瓣（button hole）是指LASIK制作角膜瓣过程中，刀片不均匀切入角膜，出现穿孔或局部偏薄的角膜瓣[1]，角膜瓣穿孔称为完全纽扣瓣，局部偏薄者我们将其称为不全纽扣瓣。完全纽扣瓣不宜继续手术，否则可能会导致不规则散光、角膜上皮下雾状混浊（haze）或角膜上皮瓣下植入。对于不全纽扣瓣，是否继续手术、手术设计如何、术后效果如何，未见定论。我们对不全纽扣瓣患者继续进行激光切削，现将其术后屈光状态、视力和角膜地形图情况报告如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料 2005年8月～2007年8月出现不全纽扣瓣并继续激光切削的患者13例（13眼），男7例（7眼），女6例（6眼），平均年龄（24.9±6.7）岁（18~39岁）。不全纽扣瓣均出现在左眼，故以右眼为对照，分为不全纽扣瓣组和对照组，并将两组术前屈光度、最佳矫正视力（best-spectacle corrected visual acuity，BSCVA）、泪膜破裂时间（break up time， BUT）、角膜曲率、角膜厚度、角膜直径、角膜散光值（cylinder，CYL）、表面非对称性指数（surface asymmetry index，SAI）和不规则散光指数（irregular astigmatism index，IAI）进行两样本均数t检验，差异均无显著性，说明两组病例系同质受试对象（见表1）。
1.2 术前检查 裸眼视力（uncorrected visual acuity，UCVA）、近视力、BSCVA、客观验光、主觉插片（日本 NIDEK RT-2100综合验光仪）、角膜地形图（美国 TOMEY-4角膜地形图仪）、角膜曲率、角膜厚度、眼轴长度、眼压、BUT、裂隙灯检查、散瞳眼底检查等。
1.3 手术方法 使用法国Moria M2型角膜板层刀制作角膜瓣，美国VISX S4准分子激光仪完成激光切削，行LASIK手术，所有病例均由同一医师完成，两组病例术中处理无差异。
1.4 术后处理 0.1%氟美童滴眼液4、3、2、1每周递减1次，共用4周。于术后第1天、第1周、第1个月、第3个月等时间复查，每次均检查UCVA、 BSCVA、客观验光、角膜地形图、角膜曲率、裂隙灯检查等。
1.5 统计学方法 运用SAS8.0统计软件，对两组病例术后第1天、第1周、第1个月、第3个月的UCVA、球镜度数、柱镜度数和术后第1个月的CYL、SAI、IAI进行配对t检验，观察不全纽扣瓣组术后的屈光状态、视力和角膜地形图情况。
2 结果
2.1 术后视力情况（见表2） 两组病例术后UCVA均随着时间的延长而逐渐提高，其中对照组术后 第3个月的UCVA为1.3±0.2，达到其术前的 BSCVA（1.3±0.2），不全纽扣瓣组术后第3个月的UCVA为1.2±0.2，接近其术前的BSCVA（1.3±0.1）。不全纽扣瓣组的UCVA在各时间点均稍低于对照组，但差异均无显著性。说明对不全纽扣瓣患者继续激光切削会不同程度影响其术后视力，但是影响不太大。
2.2 术后球镜度数情况（见表3） 两组术后均存在不同程度过矫，随着时间的延长，球镜度数逐渐下降。不全纽扣瓣组过矫程度在术后早期高于对照组，但其变化相对较大，在术后第3个月时，与对照组比较，差异已无显著性。
2.3 术后柱镜度数情况（见表4） 两组术后柱镜度数在各时间点比较，差异均无显著性，术后第3个月时，均在0.50 D以内，说明对不全纽扣瓣患者继续激光切削，并没有增加其术后散光度数。
2.4 手术前后角膜地形图情况（见表5） 两组术后1个月的CYL和SAI比较，差异均无显著性，不全纽扣瓣组的IAI稍高于对照组，两者差异有显著性。
2.5 术后haze情况 不全纽扣瓣组在术后第1个月时，6例患者出现有0.5级haze，第3个月时基本消失；对照组则无一例出现haze。
3 讨论
纽扣瓣是LASIK术中相对常见的角膜瓣相关并发症之一，可分为完全纽扣瓣和不全纽扣瓣，其产生的原因可能与吸力不均匀、负压环选择错误和刀片质量有关，其中各种原因所致的吸力不均匀（进而导致制瓣时角膜硬度不均匀）最常见，包括仪器故障、假吸引、患者挤眼和术者不适当施压等。对笔者来说，不全纽扣瓣的发生率（13/1462）远远高于完全纽扣瓣（3/1462）、游离瓣（2/1462）、角膜瓣过小（0/1462）、不全角膜瓣（0/1462）和碎瓣（0/1462）等其他较为严重的角膜瓣相关并发症的发生率。我们观察到，根据角膜瓣偏薄部位是否包含前弹力层，不全纽扣瓣又包括以下两种情况：①上皮层＋前弹力层（或者＋偏薄的前基质层）：手术显微镜下可见对应的基质面呈桔皮样改变。②仅有上皮层：对应的基质面光滑。本组病例均属于第二种情况，并且都出现在左眼的瞳孔缘偏鼻下方，呈细长条形，其中有3例在一次手术中同时发生。我们逐一排除了负压环、刀片质量、仪器故障和假吸引等因素，考虑其原因可能为：①跳刀：术前试刀时过度退刀，致板层刀内部齿轮卡合不严，从而在进刀时发生跳刀，13例不全纽扣瓣出现的位置和形状一致说明了这一点。②角膜过度干燥：本组不全纽扣瓣均出现在左眼，可能是因为右眼操作过久，左眼角膜暴露时间太长，角膜过度干燥，即使在负压吸引良好的情况下，也会出现角膜硬度不均匀所致。后来通过恰当退刀和术中增加左眼潇莱威用量，避免了不全纽扣瓣的发生。
如果是属于第一种情况的不全纽扣瓣，继续激光切削，术后效果可能影响不大，然而对于第二种情况，则可能会导致不规则散光和haze，考虑到本组病例的不全纽扣瓣均位于瞳孔缘外，范围较小，并且上皮层完整，所以继续激光切削。我们发现不全纽扣瓣组的术后UCVA较对照组稍差，但也接近其术前的BSCVA；并且不全纽扣瓣组的散光度数、角膜地形图的CYL和SAI与对照组比较，差异无统计学意义，仅有IAI稍高于对照组，说明本组不全纽扣瓣对术后UCVA、散光度数和角膜地形图均有不同程度的影响，但是影响不大。从术后球镜度数来看，不全纽扣瓣组有两个特点：①早期过矫偏多：常规LASIK考虑到制瓣时角膜基质水化作用的影响，都会不同程度增加其手术设计量，而不全纽扣瓣的切削面偏浅，甚至在前弹力层平面，水化作用相对弱些，但两组手术设计相似，从而导致不全纽扣瓣组术后早期过矫偏多，这与LASEK或Epi-LASIK手术设计应低于LASIK的原因相似[2]。②术后屈光度相对不稳定：可能是因为角膜瓣厚薄不均，使切削后的基质床也相对不平整，加之部分病例存在haze的影响，从而引起术后屈光度变化幅度增大。另外，不全纽扣瓣组术后haze相对较轻微，对术后视力影响不大，可能是因为其角膜瓣上的上皮层细胞活性高，甚至高于LASEK或Epi-LASIK手术的上皮瓣活性，有效抑制了haze的产生。
综上所述，对位于瞳孔区以外、范围较小的不全纽扣瓣患者，可以继续激光切削，手术设计也可参照常规LASIK手术，但因其术后早期过矫偏多、屈光度不稳定和可能发生haze，术后用药相对复杂些，应该严格定期术后随访。我们的用药经验是：术后早期为防止haze的发生，应加大激素用量，以后根据屈光状态和haze情况，适当调整，对于某些屈光度相对稳定而过矫较多者，可适当运用贝复舒（碱性成纤维细胞生长因子）眼液减少过矫。本研究只是一个初步的回顾性研究，我们还可以进一步观察不全纽扣瓣患者的对比敏感度、波前像差等视觉质量方面的指标，以便进行更为全面的评价。当然，我们在制作角膜瓣时，应该尽量谨慎些，减少不全纽扣瓣的发生。
【参考文献】 [1] 陆文秀. 全国医用设备（准分子激光）使用人员上岗考试指南[M]. 北京：中华医学会继续教育部，2005：188-189.
[2] 邹俊，周行涛，戴锦晖，等. 中低度近视的准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术[J]. 中国实用眼科杂志，2005，23（6）：616-619.
