小梁切除术中透明质酸钠对角膜内皮细胞的影响
发表时间：2010-02-23 浏览次数：530次
小梁切除术中透明质酸钠对角膜内皮细胞的影响作者：陈伟，徐永根，罗曼 作者单位：绍兴市人民医院 眼科，浙江 绍兴 312000 【摘要】 目的 探讨小梁切除术中应用透明质酸钠对角膜内皮细胞数量和形态的影响。方法 接受小梁切除术的原发性急性闭角型青光眼75例（75眼），随机分为两组：治疗组37例（37眼），前房内及巩膜瓣下注入1%透明质酸钠0.1 ml并保留；对照组38例（38眼），则注入平衡盐溶液(BSS)0.1 ml。采用非接触型角膜内皮显微镜分别于术前及术后第1周、第3个月进行角膜内皮细胞检查并分析其数量和形态参数的变化，同时观察术后眼压、前房形成情况、滤过泡及并发症。结果 治疗组术前、术后第1周及第3个月角膜内皮细胞密度分别为（2183±325）个/mm2、（2096±332）个/mm2、（2112±261）个/mm2；平均细胞面积分别为（462.7±42.8）μm2、（422.9±53.1）μm2、（430.8±55.2）μm2；细胞面积变异系数分别为（47.3±15.7）%、（48.1±12.5）%、（42.6±10.9）%；六角型细胞百分率分别为（52.3±14.8）%、（51.6±13.3）%、（55.7±11.2）%；术后第1周及第3个月各参数与术前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。对照组术前、术后第1周及第3个月角膜内皮细胞密度分别为（2098±314）个/mm2、（1631±388）个/mm2、（1855±402）个/mm2；平均细胞面积分别为（462.7±42.8）μm2、（562.7±73.8）μm2、（536.6±65.1）μm2；细胞面积变异系数分别为（49.5±14.3）%、（59.2±12.6）%、（58.7±12.3）%；六角型细胞百分率分别为（53.2±16.1）%、（40.4±13.2）%、（42.6±11.8）%，术后第1周及第3个月的各参数与术前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后第1周及第3个月，治疗组的角膜内皮细胞损失率分别为4.0%及3.3%，均低于对照组的17.5%及11.6%（P＜0.05）。治疗组术后浅前房发生的眼数、程度均低于对照组（P＜0.05）。术后第1周及第3个月，不同前房深度组的角膜内皮损失率之间均有统计学差异（P＜0.01）。术后前房深度越浅，角膜内皮细胞的损失率越大，两者有一定的相关关系（术后第1周r=0.7825，P＜0.01；术后第3个月r=0.7603，P＜0.01）。结论 小梁切除术尤其是术后浅前房可引起角膜内皮细胞的损害，术中应用透明质酸钠可减少浅前房的发生及其程度，保护角膜内皮细胞。 【关键词】 小梁切除术；透明质酸钠；角膜内皮细胞 The effect of sodium hyaluronate on corneal endothelial cells in trabeculectomy CHEN Wei， XU Yonggen， LUO Man. Department of Ophthalmology， People’s Hospital of Shaoxing， Shaoxing China， 312000 ［Abstract］Objective To investigate the effect of sodium hyaluronate (SH) on corneal endothelial cells in trabeculectomy. Methods Seventy-five patients (75 eyes) with primary acute closed-angle glaucoma underwent a trabeculectomy. SH was injected into the anterior chamber and under the sutured scleral flaps in 37 cases (37 eyes)， and in the other 38 cases (38 eyes)， the control group， it was injected into BSS. All cases had undergone tests for corneal endothelium cell density and cellular morphology with a non-contact corneal endothelial microscope before and 1 week and 3 months after the operation. Postoperative intraocular pressure (IOP)， the form of the anterior chamber， filtration and postoperative complications were compared between the two groups. Results The endothelium cell density， average cell area， cell size variation coefficient and percentage of hexagonal cells before and 1 week and 3 months after the operation were (2183±325)mm2， (2096±332)mm2， (2112±261)mm2 and (462.7±42.8)μm2， (422.9±53.1)μm2， (430.8±55.2)μm2 and (47.3±15.7)%， (48.1±12.5)%， (42.6±10.9)% and (52.3±14.8)%， (51.6±13.3)%， (55.7±11.2)%， respectively， in the treatment group. The results for the control group were (2098±314)mm2， (1631±388)mm2， (1855±402)mm2 and (462.7±42.8)μm2， (562.7±73.8)μm2， (536.6±65.1)μm2 and (49.5±14.3)%， (59.2±12.6)%， (58.7±12.3)% and (53.2±16.1)%， (40.4±13.2)%， (42.6±11.8)%， respectively. There were no statistically significant differences before the operation and 1 week or 3 months after the operation when endothelium cell density， average cell area， cell size variation coefficient and percentage of hexagonal cells in the treatment group were compared （P＞0.05). But there were statistically significant differences in the control group （P＜0.05). The loss rate of corneal endothelium cells in the treatment group was 4.0% and 3.3% at 1 week and 3 months after the operation. The rate was lower than the 17.5% and 11.6% in the control group （P＜0.05). The shallow anterior chamber angle (in degrees) in the treatment group after the operation was lower than that in the control group（P＜0.05). There were significant differences in the loss rate of corneal endothelium cells among the different anterior chamber angle groups before and 1 week or 3 months after the operation （P＜0.01). The more shallow the anterior chamber was， the higher the loss rate of corneal endothelium cells. There was a positive correlation between the anterior chamber angle and loss rate of corneal endothelium cells 1 week or 3 months after the operation (r=0.7825， r=0.7603， respectively， P＜0.01). Conclusion Trabeculectomy， especially in a postoperative shallow anterior chamber， can injure corneal endothelium cells. The use of sodium hyaluronate in trabeculectomy can decrease the occurrence and angle of a postoperative shallow anterior chamber and protect corneal endothelium cells. ［Key words］trabeculectomy； sodium hyaluronate； corneal endothelium cell 小梁切除术尤其是术后浅前房可导致患者角膜内皮细胞的损害，严重者可能因角膜内皮失代偿而发生大泡性角膜病变甚至失明[1]。为降低术后浅前房的发生率，保护角膜内皮细胞，我们将透明质酸钠应用于小梁切除术中，观察了手术前、后的角膜内皮细胞的变化，并与单纯小梁切除术患者进行了对比，报告如下。1 资料和方法 1.1 一般资料 我院2004年1月~2007年12月收治的接受小梁切除术的急性闭角型青光眼患者75例（75眼），随机分为两组：治疗组37例（37眼），其中男15例，女22例，年龄43~80岁，平均（62.5±5.1）岁，术前当天眼压为13.3~20.7 mmHg（1 mmHg=0.133 Kpa），平均（18.2±2.3）mmHg；对照组38例（38眼），其中男17例，女21例，年龄43~80岁，平均（60.9±6.7）岁，术前当天眼压为13.6~20.3 mmHg，平均（17.7±2.6）mmHg。治疗组前房内及巩膜瓣下注入1%透明质酸钠0.1 ml并保留，对照组则注入平衡盐溶液(BSS)0.1 ml。术前所有患者均局部和全身应用降眼压药物，手术当天眼压均≤21 mmHg。两组患者的性别、年龄及术前眼压均无统计学差异，具有可比性。 1.2 手术方法 手术均由第一作者完成。术前用0.5%盐酸丙美卡因滴眼液滴眼3次，予2%利多卡因加0.75%布比卡因做球后麻醉。开睑器开睑，固定上直肌，做4 mm×4 mm大小巩膜瓣，1/2巩膜厚度，分离至角膜缘内1 mm，在3点或9点钟部位角膜缘内1 mm斜行穿透角膜，缓慢放出房水使眼压逐步下降，切除1 mm×3 mm小梁组织，剪除相应处周边虹膜组织，恢复虹膜，巩膜瓣复位，用10-0尼龙线将巩膜瓣远端的两游离角各缝1针于巩膜床上，结扎松紧适中。治疗组自穿刺口向前房内注入1%透明质酸钠0.1 ml以使前房深度恢复，再于巩膜瓣下注入适量透明质酸钠推压虹膜复位并形成滤过泡，用10-0尼龙线间断缝合球结膜，下方球结膜下注射庆大霉素2万U及地塞米松1 mg，包扎术眼。对照组于前房内及巩膜瓣下注入BSS 0.1 ml，其余操作相同。术毕时所有病例的前房均形成良好。 1.3 检查项目及术后处理 ①角膜内皮细胞检查：采用日本产Topcon-2000非接触型角膜内皮显微镜，分别于术前第1天、术后第1周及第3个月对患者进行角膜内皮细胞检查。选取中央角膜为统一测量区域，取70~90个内皮细胞，由计算机分析系统测量内皮细胞参数，记录细胞密度、平均细胞面积、细胞面积变异系数、六角型细胞百分率。检查均由同一人完成。角膜内皮细胞损失率=(术前角膜内皮细胞密度-术后角膜内皮细胞密度)/术前角膜内皮细胞密度。②前房深度：在裂隙灯显微镜下按Spaeth分级法[2]，由深至浅分为0度、Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度。③眼压检查：使用非接触式眼压计测量眼压，分别记录术前第1天及术后第1天、第1周、第3个月的眼压。④术后处理：术后按常规予复方托吡卡胺滴眼液每天上午滴眼1次，以活动瞳孔，复方妥布霉素及0.1%普拉洛芬滴眼液交替滴眼各4次/d，1周后减少复方妥布霉素的滴眼次数。术后每日在裂隙灯显微镜下观察切口、前房、滤过泡等。一般于术后1周拆除结膜缝线后出院，门诊随访。 1.4 统计学方法 应用SPSS 10.0统计软件，数据以x±s表示，对本研究所得的计量指标进行独立样本t检验和方差分析，对计数指标进行卡方检验，对角膜内皮细胞损失率与术后前房深度的关系进行Pearson相关分析，P＜0.05为差异有统计学意义。2 结果 2.1 术后眼压 术后第1天：治疗组7.8~13.6 mmHg，平均（9.3±2.5）mmHg；对照组5.3~8.7 mmHg，平均（6.6±1.9）mmHg；治疗组术后早期眼压较对照组高，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。术后第1周：治疗组6.3~11.0 mmHg，平均（7.2±1.7）mmHg；对照组6.0~12.3 mmHg，平均（6.7±2.1）mmHg；两组差异无统计学意义（P＞0.05）。术后第3个月：治疗组11.7~19.0 mmHg，平均（14.3±3.8）mmHg；对照组12.0~18.7 mmHg，平均（13.8±3.5）mmHg；两组差异无统计学意义（P＞0.05）。与术前相比，两组的术后眼压均明显低于术前，差异具有统计学意义（P＜0.05）。 2.2 手术前后角膜内皮形态定量分析 手术前治疗组与对照组的细胞密度、平均细胞面积、细胞面积变异系数、六角型细胞百分率比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗组术后第1周及第3个月的细胞密度、平均细胞面积、细胞面积变异系数、六角型细胞百分率与术前比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。对照组术后第1周及第3个月的细胞密度、平均细胞面积、细胞面积变异系数、六角型细胞百分率与术前比较差异均有统计学意义（P＜0.05）（见表1）。 2.3 术后角膜内皮细胞损失率 术后第1周及第3个月，治疗组与对照组的角膜内皮细胞损失率比较，差异均具有统计学意义（分别为χ2=10.67，χ2=9.35；P＜0.05）。治疗组术后第1周及第3个月的角膜内皮细胞损失率比较，差异无统计学意义（χ2=2.83，P＞0.05）；对照组术后第1周的角膜内皮细胞损失率大于术后第3个月，差异具有统计学意义（χ2=7.29，P＜0.05）（见表2）。 2.4 角膜内皮细胞损失率与术后前房深度的关系 治疗组术后前房深度0度20例（54.1%）、Ⅰ度15例（40.5%）、Ⅱ度2例（5.4%）、Ⅲ度0例；对照组术后0度11例(28.9%)、Ⅰ度20例(52.6%)、Ⅱ度5例（13.2%）、Ⅲ度2例（5.3%）。经χ2检验，治疗组术后浅前房发生的眼数、程度均低于对照组（P＜0.05）。其中Ⅰ度、Ⅱ度浅前房经加压包扎、散瞳、甘露醇静滴等处理分别在术后1周内恢复至0度；2例Ⅲ度浅前房经药物治疗后前房逐渐恢复，于10~12 d后达到0度；1例经药物治疗后前房仍未形成，于术后第5天行前房成形术（自前房穿刺口向前房内注入适量透明质酸钠）后前房即恢复至0度。由表3可见，术后第1周及第3个月，不同前房深度组的角膜内皮细胞损失率之间差异均有统计学意义（P＜0.01）。术后前房深度越浅，角膜内皮细胞的损失率越大，两者有一定的相关关系（术后第1周r=0.7825，P＜0.01；术后第3个月r=0.7603，P＜0.01）。 2.5 术后早期并发症（除浅前房外） 前房出血：治疗组2眼（5.4%），对照组6眼（16.2%）；脉络膜脱离：治疗组1眼（2.7%），对照组4眼（10.5%）。经χ2检验，两组差异均有统计学意义（P＜0.01）。 2.6 术后滤过泡形成 两组病例术后门诊随访均≥3个月。滤过泡：根据Kronfeld法分型，治疗组功能性滤过泡36眼(97.3%)，对照组34眼(89.5%)，经χ2检验，两组差异具有统计学意义（P＜0.05）。3 讨论 角膜内皮细胞是角膜后表面的单层扁平细胞，呈六角形镶嵌状排列，具有机械屏障和主动泵作用，以保持角膜透明。角膜内皮的形态结构是其功能状态稳定的基础，内皮细胞损伤或死亡后依赖于周围内皮细胞面积增大和细胞移行修复，如角膜内皮严重损伤，残留内皮细胞密度小于450个/mm2时会出现不可逆的角膜内皮失代偿而发生大泡性角膜病变[1]。 小梁切除术由于手术的机械损伤、术后炎症反应等可损伤角膜内皮细胞。Barak等[3]报道称，小梁切除术后第3个月的角膜内皮细胞密度较术前明显降低（16.6±11.1）%，国内亦有研究报道小梁切除术后角膜内皮细胞密度明显低于术前[4]。本研究中对照组为单纯小梁切除术患者，术后可见角膜内皮形态学改变，部分细胞丧失典型六角形形态，多形性、多态性比例增大，术后第1周及第3个月的细胞密度、平均细胞面积、细胞面积变异系数、六角型细胞百分率与术前比较有差异，且随着术后时间的延长，角膜内皮细胞不断移行、修复，各项参数有逐渐恢复的趋势，术后第3个月的角膜内皮细胞损失率小于术后第1周，差异具有统计学意义。 许多研究表明，小梁切除术后浅前房对角膜内皮细胞的影响较大，且前房越浅，内皮细胞损失率越大[3-5]。浅前房的发生使术后炎症反应更为严重，虹膜对角膜内皮造成机械性损伤，房水代谢也发生相应的改变，尤其是虹膜与角膜内皮的接触减少了该区域的房水流动，进而增加了细胞的脆性，从而导致细胞的死亡[6]。本研究结果显示，术后第1周及第3个月，各前房深度组角膜内皮损失率之间均有统计学差异，术后前房深度越浅，角膜内皮细胞的损失率越大，两者有一定的相关关系。 国外有报道称，在滤过手术中使用黏弹剂可降低浅前房的发生率，保护角膜内皮细胞[3]。透明质酸钠是一种无刺激、无毒性、无炎症反应的黏弹性物质，在眼内不代谢，通过小梁网逐渐排出眼外，具有良好的维持前房、保护眼内组织等作用[7]。本研究在小梁切除术中前房内及巩膜瓣下注入透明质酸钠，于术中即形成并维持前房深度，由于透明质酸钠能在前房存留2~4 d，度过了常规小梁切除术后前房最浅阶段，预防了浅前房的发生，保护了角膜内皮细胞。结果显示，治疗组术后浅前房发生的眼数、程度均低于对照组，且无Ⅲ度浅前房发生，而对照组术后Ⅲ度浅前房有2例。术后第1周及第3个月，治疗组的角膜内皮细胞损失率均小于对照组。 综上所述，小梁切除术尤其是术后浅前房可引起角膜内皮细胞的损害，术中应用透明质酸钠可减少浅前房的发生并减轻其程度，保护角膜内皮细胞。【参考文献】 [1] Hau S， Barton K. 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