压眼闪光眼压计在准分子激光角膜屈光手术中的应用

作者：庞辰久,宋晓虹作者单位：河南省眼科研究所，河南省眼科中心，河南 郑州 450003 【摘要】  目的 评价压眼闪光眼压计(pressure phosphene onometer，PPT) 在准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis，LASIK)手术前后测量结果的准确性，并与非接触式眼压计（noncontact tonometer，NCT）相比较，探讨其临床应用价值。方法 对行LASIK手术的近视眼患者25例50眼分别于手术前及手术后第1个月、第3个月用两种眼压计分别进行眼压测量，并对眼压结果进行对比。结果 手术前NCT和PPT两种眼压计眼压测量眼压分别为（17.6±4.3）mmHg和（18.4±3.2）mmHg，两者差异经统计学处理无显著性（P>0.05），手术后第1个月、第3个月NCT测量结果分别为（10.4±2.8）mmHg和（11.2±3.6）mmHg，与手术前相比差异具有显著性(P<0.01)；PPT眼压计测量结果分别为（18.6±3.5）mmHg和（17.8±3.7）mmHg，与手术前测量结果相比差异无显著性（P >0.05）。NCT手术前后眼压差与角膜厚度及角膜屈光度改变成正相关（r=0.480，P<0.05，r=0.380，P<0.05），而PPT手术前后眼压差与角膜厚度及屈光度无相关性（r=0.021，P=0.52，r=0.018，P=0.45）。结论 在LASIK手术前，PPT与NCT测量结果有很高的一致性，其测量结果不受角膜厚度和曲率的影响，在屈光性角膜手术中有较高的使用价值。

【关键词】  压眼闪光；眼压计；非接触式眼压计；角膜磨镶术，激光原位/方法

    ［Abstract］  Objective  To evaluate the use of a pressure phosphene tonometer (PPT) in measuring intraocular pressure after laser in situ keratomileusis. Methods  Fifty eyes of 25 consecutive patients who underwent LASIK surgery were enrolled in this study. Among them, 12 were male and 13 were female. The age of the patients ranged from 20 to 40 years with a mean of 24±5.2 years. Intraocular pressure was measured preoperatively and 1 and 3 months postoperatively with an noncontact tonometer （NCT），and PPT. The pressure phosphene tonometer measures IOP through the upper eyelid. Results  Statistically significant differences were found between preoperative and postoperative measurements with the NCT but not with the PPT. Intraocular pressure 1 and 3 months postoperatively of NCT were (10.4±2.8)mmHg and (11.2±3.6)mmHg. Intraocular pressure 1 and 3 months postoperatively of PPT were (18.6±3.5)mmHg and (17.8±3.7)mmHg. No statistically significant difference was found between NCT and PPT measurements preoperatively [(17.6±4.3)mmHg and (18.4±3.2)mmHg]. The IOP changes has a positive correlation with the changes of corneal thickness and curvature in NCT but not PPT. Conclusion  IOP measurement was not affected by the changes in corneal shape. The IOP measurements with the PPT were the same before and after LASIK.

    [Key words]  pressure phosphene； tonometer； noncontact tonometer； keratomileusis，laser in situ/methods

    压眼闪光眼压计（pressure phosphene tonometer，PPT or ProviewTM eye pressure monitor，Bausch ＆ Lomb）于1998年由Fresco[1]首先在临床应用，它通过闭合的眼睑给眼球施加一定压力，根据压眼闪光现象换算出眼压值。它不需用表面麻醉剂，不接触角膜，眼压测量结果不受中央角膜厚度和角膜曲率的影响，在角膜屈光手术后的应用有特殊的价值。我们利用该眼压计对行准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis，LASIK）手术的患者手术前后进行眼压测量，并与非接触眼压计（noncontact tonometer，NCT，CT-80 Topcon）结果进行对比，对其在临床上的应用价值进行探讨。

1  资料和方法

    1.1  患者一般情况  选择本中心行LASIK 手术的25例患者50眼，男12例，女13例，患者年龄20~40岁，平均(24±5.2)岁，入选标准同一般报道。

    1.2  手术方法  采用Hansatome（Bausch ＆ Lomb） 角膜板层刀，根据角膜厚度、曲率以及角膜横径选择8.5 mm或 9.5 mm吸环，160 ?滋m 或180 ?滋m刀头制作角膜瓣，Technalos217z (Bausch ＆ Lomb) 行准分子激光瓣下切削，手术后滴用0.1%氟米龙（爱力根），0.3%泰利必妥滴眼液（日本参天）1周，0.1%爱丽滴眼液（日本参天）1个月。手术后第1天、第1周、第1个月、第3个月复诊。

    1.3  眼压测量方法  手术前及手术后第1周，分别用NCT和PPT 眼压计测量眼压。NCT 眼压计连续测量3次，取其平均值；然后用PPT测量。测量前给患者耐心讲解操作方法和注意事项，让患者反复练习数次，直至测量方法正确。具体测量方法如下：以测量左眼为例，嘱患者用右手食指与拇指持眼压计，抬头，眼望左手部，只可移动眼睛，头部不可跟着移动，左眼半睁开，以看见左手手肘为准，然后将眼压计轻轻按在左眼眼睑上（眉毛以下接近鼻梁顶端的地方），慢慢用力按住眼睑，以刚刚看见环形光圈为准，拿开眼压计，读取刻度读数，连续测量3次，取其平均值。

    1.4  角膜中央厚度（central corneal thickness，CCT）测量  使用超声角膜测厚仪（DGH-550），患者仰卧位，表面麻醉，探头轻置于角膜中央表面，与角膜垂直，读取测量值，每眼3次，取平均值，分别于手术前及手术后1个月、3个月测量。

    1．5  角膜屈光度测量  手术前及手术后第1个月，第3个月行Orbscan 检查，采用角膜中央5 mm区域平均屈光度。

    1．6  统计学方法  两种眼压计手术前后眼压测量结果比较采用t检验，眼压变化与角膜厚度变化和角膜曲率变化进行相关性分析。

    2  结果

    2.1  手术前后两种眼压计测量结果  手术前，NCT和PPT两种眼压计的眼压测量结果差异无显著性（P >0.05），手术后第1个月、第3个月，NCT眼压计眼压测量结果与术前相比，差异有显著性（P <0.05），而PPT则差异无显著性（P >0.05）。两组术后眼压比较，差异有显著性（P<0.05）。见表1。

    2．2  手术前后眼压与角膜厚度关系

    手术前平均角膜厚度为（548±34.4）?滋m，（482~615 ?滋m），手术后第3个月平均角膜厚度为（458±38.4）?滋m，（402~535 ?滋m），NCT手术前后眼压测量结果相差（7.1±2.3）mmHg，眼压差与角膜厚度改变呈正相关（r=0.480,P<0.05），而PPT手术前后测量结果相差（0.2±1.3）mmHg，眼压差与角膜厚度无明显相关性（r=0.021,P=0.52）。

    2．3  手术前后眼压测量结果与角膜曲率关系

    手术前平均K 值(43.8±1.2)D，手术后3个月K值平均为(40.2±3.2)D，NCT测量眼压结果与角膜屈光度改变成正相关（r=0.380,P<0.05），而PPT测量结果与角膜屈光度无相关性（r=0.018，P=0.45）。

    3  讨论

    3.1  基本原理  PPT是根据压眼闪光现象来测定眼压的，该现象最早由亚里士多德（Aristotle）发现。1681年 Mariotte对该现象进行了详细描述，1825年，Purkinje 将其描述为中心发亮的光环周围环绕着黑圈并伴有外层闪亮的光晕，Helmholtz后来也证实了这种现象的存在。这种由非光线刺激眼部引起的闪光现象称为光幻视（phosphen)或压眼闪光，它可由外部施压或电刺激或X-线刺激所引起。在眼睑闭合的眼球的某一部位施加一定的压力后，视网膜的双极细胞或部分椎细胞和杆细胞受到刺激，在施压的对侧出现呈弓形或环形的闪光，中心闪光周围环绕有黑色的环并且外层有光晕，引起该现象的最小压力即为测试眼的眼内压。Fresco利用该现象设计出 PPT，其形状类似笔形，基本结构是一弹簧压力装置，由探头、握计处、读数显示以及重设键等部分组成。探头直径大小与Goldmann眼压计探头大小相同，测量时通过上眼睑施压于巩膜，以患者刚好感觉到闪光时的压力即为眼内压，通过刻度读出。

3.2  在LASIK手术前后的应用评价  LASIK手术首先制作一个板层角膜瓣，然后在瓣下进行激光切削，从而改变角膜的曲率，达到治疗近视的目的。手术后角膜会产生一系列变化，包括角膜变薄以及曲率改变等，这些改变直接影响压平眼压计对眼压测量结果的影响。压平眼压计是根据Imbert-Fick原理来设计的，其结果受角膜厚度和曲率的影响，在角膜厚度为520 ?滋m时其测量结果最准确。NCT是目前临床上应用较广的一种压平眼压计，具有操作简单、不需表麻、快捷方便、准确性较高的特点。准分子激光屈光性角膜手术后，由于角膜变薄、变平，测量眼压值低于实际眼压值［２］。一些研究利用回归分析，计算出眼压与角膜厚度及曲率的方程式，但结果有较大差异，因为实际眼压受多种因素的影响。而PPT眼压计通过眼睑而不是通过角膜测量眼压，测量结果不受角膜形态的影响，眼压测量结果不因角膜的改变而改变。Naruse等［３］分别用GAT、NCT和PPT对22例行LASIK手术的近视眼患者手术前后的眼压测量结果进行了对比研究，发现GAT和NCT手术前后眼压测量结果差异有显著性，眼压与手术前后角膜厚度与曲率改变呈正相关，而PPT眼压测量结果手术前后无明显差异。我们的研究结果显示，手术前NCT和PPT两种眼压计眼压测量结果，差异无显著性（P >0.05），手术后第1个月、第3个月NCT测量结果与手术前相比差异有显著性(P<0.05)，手术后第1个月和第3个月PPT眼压测量结果与手术前测量结果相比差异均无显著性（P >0.05），与NCT测量结果相比，差异均有显著性(P <0.05)。NCT手术前后测量眼压结果的改变与手术前后角膜厚度和曲率的改变呈正相关，说明其测量眼压结果受角膜厚度和曲率的影响。而PPT手术前后测量眼压结果的改变与手术前后角膜厚度和曲率的改变无相关性，说明其测量眼压结果不受角膜厚度和曲率的影响。PPT眼压计在手术前与NCT眼压计有良好的一致性，手术后眼压测量结果与手术前相比相差     0.8 mmHg，差异无显著性，对准分子激光手术后眼压的观察有良好的应用价值，特别是对于手术后引起激素性高眼压的患者，角膜层间水肿，GAT 和NCT测出结果可能为低眼压[4]，而PPT的结果则可能为疾病的正确诊断治疗提供帮助。

    3.3  其他应用  除了在角膜屈光手术后应用的重要性外，PPT对青光眼患者眼压的监测也显得十分重要[5，6]。其操作简单，不受体位影响，卧床也可测量，携带方便，患者能够随时随地自测眼压，并记录结果，这对于青光眼患者有积极意义。对于青光眼患者来讲，眼压波动可能是导致视功能损害的重要原因，掌握眼压波动情况，及时调整药物，把眼压控制在靶眼压水平以下，防止视野的进一部丧失尤为重要，因此其对眼压控制效果的评价有重要意义。

    3.4  使用注意事项及不足  该眼压计也存在一些不足之处。其主要问题在于该眼压计为一主观测量工具，要依靠患者本身的理解和操作，使用前应对患者进行耐心细致的讲解，让患者反复练习，掌握正确的操作方法。患者一定要有耐心，根据说明书的要求去做，慢慢体会，不能急燥，否则，可能会得出错误的结果。对于有些患者由于各种原因观察不到压眼闪光现象而无法测出眼压，另外，对于儿童、老人以及理解能力差的患者也无法应用。该眼压计测量范围为8~40 mmHg，超出这个范围则不能显示读数。也有人报道[7]其准确性与GAT眼压计相比有一定差异。

    3.5  结论  PPT的出现为临床医生观察眼压和患者自我眼压检测提供了新的手段。我们的初步研究结果显示，其测量结果与NCT有良好的一致性，且不受角膜厚度及曲率影响，不需表面麻醉，携带方便，患者可自己操作，简单便利，方便，快捷，经济。但该眼压计还存在一定不足，不同作者的研究结果显示其精确性尚有差异。我们的研究也还存在一些局限性，样本数量还不够大，未能与眼压测量的金标准——GAT进行对比观察，对于正常眼压以及青光眼患者眼压测量的精确性尚需进一步研究。

【参考文献】  [1] Fresco BB. A new tonometer—the pressure phosphene tonometer; clinical comparison with Goldmann tonometer[J]. Ophthalmology，1998，105（11）：2123-2126.

[2] Cheng CK, Fan D, Tang E, et al. Effect of cornea thickness on the assessment of intraocular pressure using noncontact tonometry in patients after myopic Lasik surgery.[J] Cornea， 2006，25（1）：26-28