糖尿病病人白内障手术后中央角膜内皮及厚度的变化

作者：王青作者单位：青岛大学医学院附属医院眼科，山东 青岛 266003 【摘要】  目的 观察糖尿病病人白内障术后中央角膜内皮细胞的数目、形态及中央角膜厚度的变化，同时观察角膜厚度与角膜内皮细胞密度的关系。方法 选择并发糖尿病的老年性白内障病人26例（28眼），在行小切口白内障囊外摘除联合后房型人工晶体植入术前及术后3 d、1周、1月、3月时，应用带有角膜测厚仪的非接触式角膜内皮显微镜观察其中央角膜的内皮细胞密度、内皮细胞变异系数及厚度的变化，并与34例无糖尿病的老年性白内障病人进行对照。分析组间及组内不同时间各变量的变化，同时进行角膜厚度与角膜内皮细胞密度相关性分析。结果 两组中央角膜内皮细胞密度、内皮细胞变异系数及厚度手术前后各时间比较差异均无显著性(P>0.05)。角膜厚度与角膜内皮细胞数无相关性(r=0.095、0.084，P>0.05)。但是在组内观察各个变量随时间的变化时显示，糖尿病病人的内皮细胞对损伤的反应及修复能力较无糖尿病病人差。结论 糖尿病病人白内障术后角膜内皮细胞的改变主要表现为对损伤的反应及修复能力减弱。 【关键词】  角膜内皮 白内障手术 糖尿病 角膜厚度    有报道糖尿病病人的角膜内皮细胞密度下降，平均细胞体积增大，变异系数增加，随着病史的延长，六角型细胞所占的比例趋于减少，而角膜厚度有增加的趋势[1，2]。也有报道糖尿病病人的角膜内皮细胞密度和内皮通透性与正常人无差别[3]。本文观察糖尿病病人白内障术后中央角膜内皮细胞密度、内皮细胞变异系数及中央角膜厚度的变化，并与无糖尿病病人对照，明确糖尿病病人角膜内皮细胞的数目、形态及功能的改变，为指导临床内眼手术和用药提供依据。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    选取2003年5月～2003年8月在我院经同一术者行小切口白内障囊外摘除加后房型人工晶体植入术（ECCE+PCIOL）的老年性白内障病人。入选条件：①无青光眼、眼色素膜炎等重要眼病；②无眼部手术、外伤史；③术中、术后无并发症。符合条件的病人 60例62眼，男32例，女28例；年龄50～82岁。按有无糖尿病分为糖尿病组（28例28眼）和无糖尿病组（32例34眼），两组病人平均年龄分别为（67.1±10.3）岁和（69.9±10.5）岁（t=0.281,P>0.05） 。所有糖尿病病人术前血糖浓度均控制在8 mmol/L 以下，术前视力均为眼前手动～0.2。

    1.2  手术方法

    行常规小切口非超声乳化白内障囊外摘除加人工晶体植入术。手术前1 h用复方托品酰胺充分散 大瞳孔，于球后及眼轮匝肌注射20 g/L利多卡因浸润麻醉，加压软化眼球。做颞侧巩膜隧道切口，外口距角巩膜1.5～2.0 mm，长约6 mm，内口达透明角膜内约1 mm。前房注入黏弹剂，连续环形撕囊，水分离晶状体核，扩大内口，剜出晶状体核，双路注吸残留皮质。囊袋内注入黏弹剂,植入人工晶体，切口缝1～2针。

    1.3  角膜中央内皮及厚度检查

    用带有角膜测厚仪的Topokon 2000非接触式角膜内皮镜，测量中央角膜内皮细胞的密度、细胞变异系数以及中央角膜的厚度。

    1.4  统计方法

    应用SPSS 1.0统计软件包对数据进行处理，数据间比较采用t检验及方差分析。

    2  结    果

    2.1  两组手术前后中央角膜内皮细胞密度的比较

    两组术后各时间中央角膜内皮细胞密度均低于术前，差异有显著意义（F=9.76、6.86，q=3.039～6.441，P<0.05、0.01）。术后糖尿病组中央角膜内皮细胞数呈持续性下降趋势，而无糖尿病组内皮细胞数下降不明显。不同时间两组内皮细胞密度比较，差异均无显著性（t=0.153～0.908,P>0.05）。内皮细胞损失率（术后3月与术前比较）：糖尿病组为16%，无糖尿病组为13%，二者之间差别无显著性（t=0.34,P>0.05）。见表1。

  2.2  两组手术前后中央角膜内皮细胞变异系数的比较

    糖尿病组术后1周、1个月、3个月中央角膜内皮细胞变异系数与术前比较差异均有显著性（F=7.55，q=2.279～6.909，P<0.05、0.01）。而无糖尿病组术后各个时间与术前比较差异均无显著性（F=1.95，q=2.267～3.585，P>0.05）。两组的内皮细胞变异系数各个时间比较差异均无显著性（t=0.076～0.276，P>0.05）。见表2。

    2.3  两组手术前后中央角膜厚度比较

    两组均表现为术后3 d中央角膜厚度变化最明显，与术前比较差异有显著性（F=6.21、5.91，q=5.789，P<0.01）。两组均在术后1周基本恢复到术前状况。两组角膜厚度在各个时间比较差异均无显著性（t=0.295～0.491,P>0.05）。见表3。两组内皮细胞密度与角膜厚度之间均无相关性（r=0.095、0.084，P>0.05）。表1  两组白内障手术前后中央角膜内皮密度变化表2  两组白内障手术前后角膜内皮变异系数比较表3  两组白内障手术前后角膜厚度变化

    3  讨    论

    角膜内皮细胞属于终末细胞，受伤后不能再生，主要由健康细胞以扩展移行方式加以修复[4，5]。正常人的内皮细胞大小、形态、密度的改变是自然衰亡的过程，在一生中持续进行，速度缓慢，有文献已证明这个过程为细胞凋亡的过程[6]。INOUE等  [7]对1 349例白内障手术病人的调查结果表明，年龄是影响术前角膜内皮细胞形态的主要因素，而性别、眼轴以及有否糖尿病等与内皮细胞形态的任何参数都没有相关性。本文测得无糖尿病组角膜内皮细胞密度为(2 838.21±316.00)/mm2，范围为2 208～3 559/mm2,与文献报道结果相近[8，9]。糖尿病组的内皮细胞密度为(2 772.12±334.59)/mm2，范围为 2 058～3 214/mm2,两组之间差别无显著性，说明角膜内皮细胞密度与糖尿病无关。

    角膜内皮细胞损失率直接反映了内皮细胞损害的程度。WOJCIECHOWSKA等[10]报道，白内障手术前后内皮细胞损失率在糖尿病病人和非糖尿病病人之间无显著性差异。本文研究结果与其一致，说明糖尿病病人内皮细胞功能与正常人比较无明显改变。但是内皮损伤在术后1周～1月之间仍有较大的变化，而无糖尿病病人的内皮损伤主要集中在术后1周之内。这说明糖尿病病人的内皮细胞对应激性损伤有一种代偿机制，细胞凋亡发生较为缓慢。MCNAMARA等[11]报道，低氧时糖尿病病人的角膜水肿较轻，且恢复时间较正常人短，这可能与角膜内皮细胞的功能代偿有关。

    变异系数反映内皮细胞面积变异，已被公认为衡量内皮损害的灵敏指标，RAO认为结合术后内皮细胞密度和形态改变指标，能更加准确反映内皮细胞损伤的程度。本文研究结果显示，糖尿病和无糖尿病病人内皮细胞变异系数在任何时间都无显著性差异，与SIRIBUNKUM等[2]的研究结果相似。但是从变异系数曲线上看，糖尿病病人的内皮细胞变异系数的高峰出现在术后1个月，而无糖尿病病人是在术后1周，这恰与内皮细胞密度的变化相一致。说明糖尿病病人的内皮细胞移行较为缓慢，细胞形态达到稳定所需时间较长。

    角膜厚度的变化直接反映了内皮细胞损伤的程度。CHENG等[12]研究已证明，在生理范围的内皮细胞密度与中央角膜厚度是不相关的。本文数据提示，在一定范围内不论内皮细胞丢失多少，中央角膜厚度在术后1周～1月恢复到术前水平，且糖尿病病人的中央角膜厚度与无糖尿病病人之间无显著性差异。有研究发现，不管糖尿病处于什么阶段，中央角膜厚度相似，角膜内皮结构受到破坏，中央角膜厚度并不增加[2]。本文结果显示，在术后任何时间糖尿病病人的角膜厚度与无糖尿病病人比较都无显著性的差别，且两组角膜厚度与角膜内皮细胞数目之间无相关性，与既往的研究结果相似。角膜厚度在术后3 d明显增加，与术前比较差异有显著性，可能与手术对角膜内皮造成的急剧损伤有关。1周时各组角膜厚度基本恢复到术前状态，糖尿病组恢复较慢，但与术前比较已无显著性差异。

 总之，糖尿病病人角膜内皮细胞功能出现一定的改变，这表现在糖尿病病人对白内障手术造成的创伤的反应和修复时间发生改变，但是内皮细胞的功能与无糖尿病病人尚无显著性的差异。在评价白内障术后内皮细胞功能时，应适当延长糖尿病病人的术后时间。已有报道白内障术后角膜内皮细胞持续丢失[13]，因此，对于糖尿病病人，更应提高警惕，防止因长期的慢性损失造成的严重后果。同时，角膜内皮细胞数量的减少并不能在角膜厚度测量上反映出来，除非角膜内皮数有相当大的损失。

 【参考文献】  [1]INOUE K, KATO S, INOUE Y, et al. The corneal endothelium and thickness in type Ⅱ diabetes mellitus[J]. Jpn J Ophthalmol, 2002，46(1):6569.

[2]SIRIBUNKUM J, KOSRIRUKVONGS P, SINGALAVANIJA A, et al. Corneal abnormalities in diabetes[J]. J Med Assoc Thai, 2001，84(8):10751083.

[3]LARSSON L I, BOURNE W M, PACH J M, et al. Structure and function of the corneal endothelium in diabetes mellitus type Ⅰand Ⅱ[J]. Arch Ophthalmol, 1996,114(1):914.

[4]HOFFER K J. In favor of lens implantation[J]. Arch Ophthalmol, 1978，96:542.

[5]OLSON L E, MARSHALL J, RICE N S, et al. Effects of ultrasound on the corneal endothelium:Ⅱ. The endothelial repair process[J]. Br J Ophthalmol, 1978，62:145.

[6]钟兴武. 细胞凋亡与角膜[J]. 国外医学：眼科学分册， 1997，21:335339.

[7]INOUE K, TOKUDA, INOUE Y, et al. Corneal endothelial cell morphology in patients undergoing cataract surgery[J]. Corneal， 2002，21(4):360.

[8]李贺诚. 正常人角膜内皮细胞密度及角膜形态与年龄的关系[J]. 中华眼科杂志， 1985，21:152.

[9]谢立信，袁南勇，李勤新. 正常人角膜内皮的显微镜观察[J]. 中华眼科杂志， 1985，21:354.

[10]WOJCIECHOWSKA R, BOLEKS, JANIEC S. Corneal endothelium in patients with diabetes after extracapsular cataract extraction with intraocular lens implantation in the posterior chamber[J]. Clin Occzna, 1995,97(78):221.

[11]MCNAMARA N A, BRAND R J, POLSE K A, et al. Corneal function during normal and high serum glucose levels in diabetes[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci, 1998,39(1):3.

[12]CHENG H, BATES A K, WOOD L, et al. Positive correlation of corneal thickness and endothelial cell loss[J]. Arch Ophthalmol, 1998,106:920.