机械法准分子激光上皮瓣下磨镶术后与准分子激光原位角膜磨镶术后视功能的对比
发表时间：2009-06-29 浏览次数：822次
作者：易虹，鲁齐，张鸣，葛卫周作者单位：成都康桥医院 眼科，四川 成都 610041 【摘要】 目的 对比机械法准分子激光上皮瓣下磨镶术（epipolis laser in situ keratomileusis，Epi-LASIK）与准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis，LASIK）手术后的基本视功能。方法 回顾性分析对比400眼术前角膜厚度相同、屈光度及矫正视力相同而分别行Epi-LASIK（A组,198眼）和LASIK（B组,202眼）手术患者3个月后的视力、残余屈光度、眩光对比敏感度及泪膜破裂时间。结果 术后第3个月视力情况：A组93.94%≥0.6,89.90%≥0.8，62.12%≥1.0；超过术前最佳矫正视力者比例为45.96%，达到术前最佳矫正视力者比例为42.93%；B组：95.54%≥0.6，94.06%≥0.8，67.82%≥1.0；超过和达到术前矫正视力者比例分别为35.15%和53.96%。残余屈光度：A组（-0.12±0.51）D，B组 （-0.06±0.37）D，两组差异无显著性（P >0.05）。对比敏感度：B组术后第3个月时较A组下降更明显（P<0.05）。泪膜破裂时间：A组为（8.28±7.68）s，B组为(7.38±4.30)s，两组差异有显著性（P =0.043）。结论 Epi-LASIK手术容易掌握，术后成像质量更高，是一项非常有前景的手术，其远期的稳定性和疗效需要更长时间的随访观察。
【关键词】 角膜磨镶术，激光原位/方法；屈光手术；视功能；对比研究
［Abstract］ Objective To compare basic image quality between Epi-LASIK patients and LASIK patients after surgery. Methods To retrospectively compare vision, residual refractive error, contrast sensitivity, and tear break-up time (BUT) 3 months after surgery. Four hundred eyes with equivalent preoperative corneal thickness and refractive error were recruited to undergo either Epi-LASIK (group A, 198 eyes) or LASIK(group B, 202 eyes). Results At 3 months postoperatively, the vision in group A was：93.94%≥0.6，89.90%≥0.8，62.12%≥1.0 and in group B was：95.54%≥0.6，94.06%≥0.8，67.82%≥1.0. The percent exceeding or reaching preoperative BCVA in group A was 45.96%, or 42.93%, and in group B was 35.15%, or 53.96%. Residual refractive error for group A was (-0.12±0.51)D and for group B was (-0.06±0.37)D, P>0.05. Contrast sensitivity for group B was more obvious than for group A (P<0.05). BUT for group A was (8.28±7.68)s and for group B was (7.38± 4.30)s， P=0.043. Conclusion Epi-LASIK is easier to master and image quality after surgery is better than that for LASIK. This is a promising operation. Long-term stability and the curative effect need to be followed up and observed.
[Key words] keratomileusis，laser in situ/methods; refractive surgery; visual function； comparative study
早期的近视经准分子激光角膜表面切削术（photorefractive keratectomy，PRK）后，有很多视力达到1.5的报道[1，2]，尤其是低、中度近视患者术后；但由于PRK术后存在有haze、视力恢复慢、刺激症状重、近视回退比例高[3]等诸多缺点而逐渐被准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis，LASIK）所取代。随着LASIK的大量开展，关于瓣源性像差[4，5]和继发性圆锥角膜[6~8]以及最大限度保留角膜厚度的重要性又逐渐被人类所认识。为取得两种手术兼有的优点，意大利医生Pallikaris在2002年最早将机械法准分子激光上皮瓣下磨镶术(epipolis laser in situ keratomileusis，Epi-LASIK)应用于临床[9]。我们于2005年6月开始开展Epi-LASIK手术，总体情况令人满意，现将随访时间达到3个月、术前近视情况基本相同而分别行Epi-LASIK（A组）和LASIK（B组）手术的400眼近视患者进行总结与分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
手术患眼400眼，分别行Epi-LASIK（A组）和LASIK（B组）手术。经统计学分析，术前两组年龄、角膜厚度、屈光度无显著差异（t=0.45、0.09、0.27，P >0.05），即两组资料具有可比性（见表1）。
1.2 手术方法
A组：表麻下（0.4%盐酸奥布卡因连续3次），使用无锡康明医疗器械有限公司生产的KM-5000D型旋转式上皮刀，负压环实际作用负压为(580±5)mmHg，刀锋基本为钝性，无压平，但刀锋有1.2 mm自由上升和下降的空间范围，以力求刀锋始终在较坚硬的前弹力层上面行“梨田”式切割[10]。根据角膜曲率有4种不同型号负压环可供选择。除2眼上皮瓣游离、2眼上皮瓣深及角膜基质层（瞳孔以外）外，其余194眼上皮瓣制作良好，并都予以继续手术。制瓣完成后，行“鹰视”Alegeratto准分子激光飞点扫描；“水浴法”复位上皮瓣；点人工泪液——倍然于上皮面后，加盖强生Acuvue接触镜，直至术后第5天。当天手术后立刻点用典必舒、0.1%迪菲，连续5次/5 min，6 h后0.1%迪菲连续5次/5 min；第2天上午典必舒2次、0.1%迪菲连续4次/5 min，以后典必舒、0.1%迪菲、倍然4次/d；第5天取接触镜后改用0.1%氟美瞳、0.1%迪菲、泪然4次/d；2周后仅用0.1% 氟美瞳、倍然4次/d直至术后1个月。1个月后根据屈光检查酌情调整用药。
B组：常规LASIK手术方法，使用Moria2、瓣厚设计为130 ?滋m的板层刀制瓣；术后使用托百士眼液4次/d，连续3 d；氟美瞳、泪然4次/d，逐周递减氟美瞳，用量不超过4周，泪然使用时间可在3个月以上。
1.3 观察项目
观察A、B两组术后第3个月时的术后视力、残余屈光度、对比敏感度及眩光。对比敏感度检测采用意大利DMD Computers srl测试仪。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0统计分析软件，对样本进行非参数检验，P<0.05时，差异具有显著性。
2 结果
2.1 术后视力
术后视力（0.6~1.0）分为3个等级，非参数检验P值=0.229；术后视力（≥BCVA）分为2个等级，非参数检验P值=0.249。见表2。
2.2 残余屈光度
术后第3个月残余屈光度，A组为（-0.12±0.51）D， B组为（-0.06±0.27）D，经统计学分析，差异无显著性（P=0.052）。
2.3 对比敏感度
术后第3个月，1.5 c/d至18c/d频段的两组统计学对比分析，显示6 c/d至18c/d频段，两组差异有显著性。见表3。
2.4 术后第3个月泪膜破裂时间BUT检查
A组术后BUT为(8.28±7.68)s，B组术后BUT为(7.38±4.30)s，两组差异有显著性（P=0.043）。
3 讨论
随着准分子激光手术越来越多的开展，人们对LASIK手术中制作的板层瓣的顾虑也逐渐增多。首先由于板层瓣与基质层之间不能完全愈合，而角膜动力学的改变被认为是圆锥角膜重要的发病原因[6~8]，因而留有术后角膜扩张症的危险；其次瓣源性像差也被认为是影响视觉质量的原因之一[4，5]。人们在探索中发明了准分子激光上皮下磨镶术(excimer laser epithelial keratomileusis，LASEK)，但LASEK术后仍然存在较严重的刺激症状和haze[11]，而Epi-LASIK综合了LASIK和LASEK的优点，一定程度上避免了LASIK术中及术后包括上皮植入等角膜瓣相关的并发症，同时避免了LASEK手术乙醇的毒副作用，术后患者的刺激症状较轻，haze轻，愈合更快，其初期的临床结果显示较LASEK效果更佳[12]。从我们的随访结果可以看到，虽然两组术后的剩余屈光度无差异，但Epi-LASIK组术后整体视力情况优于LASIK组。另从表3可以看出，Epi-LASIK组术后在6 c/d、12 c/d、18 c/d频段的对比敏感度也明显优于LASIK组。Montés-Micó等[13]认为像差和离焦主要影响6~12 c/d空间频率的对比敏感度，因此，Epi-LASIK术后早期的视觉质量较LASIK更佳。
虽然Epi-LASIK在制瓣过程中出现有上皮瓣游离和损伤到角膜基质层的并发症，但都表现在早期手术摸索阶段，从整体上并未影响Epi-LASIK组的术后视觉质量。
另外，术后3个月的泪膜破裂时间试验结果也提示，Epi-LASIK由于未直接切割断角膜板层中的末稍神经纤维，较之于LASIK更有利于维持眼表泪膜功能的稳定性。
我们通过对Epi-LASIK与LASIK术后早期视觉质量的对比研究，将对Epi-LASIK手术起到一个较为全面的综合评估。Epi-LASIK是一项非常有前景的手术，尤其针对角膜厚度相对较薄又不适宜做LASIK和LASEK手术的患者，Epi-LASIK则是其最佳适应症。
【参考文献】 [1] Dausch D, Dausch S, Schroder E. Wavefront-supported photorefractive keratectomy:12-month follow-up[J]. J Refract Surg， 2003，19（4）:405-411.
[2] Shaikh NM, Wee CE， Kaufman SC. The safety and efficacy of photorefractive keratectomy after in situ keratomileusis[J]. J Refract Surg，2005，21（4）:353-358.
[3] Pallikaris IG, Siganos DS. Excimer laser in situ keratomileusis and photorefractive kertectomy for correction of high myopia[J]. J Refract Corneal Surg，1994，10（5）:498-510.
