年龄相关性萎缩型黄斑变性OCT和电生理检查的关系
发表时间：2010-02-05 浏览次数：535次
年龄相关性萎缩型黄斑变性OCT和电生理检查的关系作者：赵海岚，洪朝阳 作者单位：浙江省人民医院 眼科，浙江 杭州 310014 【摘要】 目的 将年龄相关性萎缩型黄斑变性患者黄斑区的OCT形态学检查及视觉电生理视功能检查相结合，探讨该病变黄斑部形态学改变与视功能改变之间的相互关系。方法 选取初次诊断为年龄相关性萎缩型黄斑变性患者35例（40眼）以及同年龄段正常对照20例（40眼），分别设为萎缩组和正常组。对两组分别进行黄斑中心凹的OCT检查及眼电生理检查，眼电生理检查包括视网膜电图（electroretinogram，ERG）和图形视觉诱发电位（pattern visual evoked potential，P-VEP）。采用独立样本t检验分析检查结果。结果 ①黄斑中心凹水平及垂直神经上皮层厚度：萎缩组与正常组差异无统计学意义(P>0.05)。②暗适应ERG：萎缩组较正常组有b波潜伏期的延长(P<0.05)和a、b波振幅的下降(P<0.05)；萎缩组a波潜伏期与正常组相比，差异无统计学意义(P>0.05)。③Ops振荡电位：萎缩组幅值较正常对照组显著下降(P<0.05)。④P-VEP：萎缩组较正常组（空间频率34′）潜伏期显著延长(P<0.05)，振幅显著下降(P<0.05)。结论 对于萎缩型黄斑变性患眼，眼电生理的变化早于OCT变化。这说明，年龄相关性萎缩型黄斑变性患者视功能改变早于视网膜神经上皮层的厚度改变，对于早期患者可优先选择电生理检查。 【关键词】 年龄相关性黄斑变性，萎缩型；光学相干断层扫描；眼电生理检查 The relationship between optical coherence tomography and visual electrophysiological examination of the macular region in non-exudative age-related macular degeneration ZHAO Hailan， HONG Chaoyang. Ophthalmic Center of Zhejiang Provincial People’s Hospital， Hangzhou China， 310014 ［Abstract］Objective To investigate the relationship between optical coherence tomography (OCT) and visual electrophysiological examination of the macular region in non-exudative age related macular degeneration (AMD). Methods OCT and visual electrophysiological examination， including electroretinograms（ERG）， oscillatory potentials（Ops）and pattern visual evoked potentials（P-VEP)， were used to measure 35 patients (40 eyes) with non-exudative age related macular degeneration who had been diagnosed with fundus fluorescein angiography (FFA). Twenty healthy volunteers (40 normal eyes) were also included in the study. Statistical differences between the two groups were assessed by an independent-samples t-test (SPSS 11.5). Results ①There was no significant difference in the thickness of the retinal neurepithelium layer (horizontal and vertical in the macular region) between the non-exudative group and normal group (P>0.05). ②Compared to the normal group， the amplitudes of the a and b waves (F-ERG)， the oscillatory potentials and the P100 waves in the non-exudative group were all significantly smaller and the peak times of both the b waves and the P100 waves were significantly lengthened compared to the normal group (P<0.05). The peak times of the a waves in the non-exudative group showed no significant difference from the normal group (P>0.05). Conclusion In 40 eyes of an early non-exudative group of AMD， the amplitudes of the a and b waves (F-ERG)， the oscillatory potentials and the P100 waves were all significantly smaller and the peak times of both the b waves and the P100 waves were significantly longer， whether or not the thickness of the retinal neurepithelium layer (horizontal and vertical in the macular region) was significantly different from the normal group. These results show that the damage to visual function is earlier than the change in the thickness of the retinal neurepithelium in the macular region in 40 early non-exudative eyes. ［Key words］age-related macular degeneration， non-exudative； optical coherence tomography； visual electrophysiological examination 年龄相关性黄斑变性（age-related macular degeneration，AMD）是一种严重威胁老年人视功能的眼底病变，分为萎缩型和渗出型两种，因其病因不明，治疗棘手，现已成为国内外研究的热点。光学相干断层扫描技术（optical coherence tomography，OCT）作为一种新型医学影像诊断技术，具有无创性、分辨率高、穿透力强、灵敏度高的特点，因此常被用于年龄相关性黄斑变性的形态学观察[1]。同时，视觉电生理是研究年龄相关性黄斑变性视功能的一种较好的客观检查方法，已获得比较广泛的应用[2]。本研究将萎缩型黄斑变性患者黄斑区的OCT形态学检查与视觉电生理视功能检查相结合，探讨两者之间的关联性。1 资料和方法 1.1 研究对象 选取2007年8月至2008年10月在我院就诊并通过眼底荧光血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）确诊的初次诊断为年龄相关性萎缩型黄斑变性患者35例（40眼）。其中，男17例，女18例；年龄54~68岁，平均（62.0±4.2）岁；且排除了合并其他可能影响黄斑厚度的眼底病变以及眼前节混浊影响成像的患眼。正常对照组20例（40眼），其中男10例，女10例，年龄52~68岁，平均（63.3±3.7）岁。两组年龄、性别、眼别的构成经统计学分析，无统计学差异。入选标准：①可获得可判读的FFA图像，经常规检查及FFA检查证实其临床诊断的初治患者。②可获得合格的OCT图像（图像清晰、视乳头及黄斑中心凹居中、眼球运动小）。研究组排除标准：①排除合并其他可能影响黄斑厚度的眼底病变，如黄斑裂孔、黄斑前膜、视网膜静脉阻塞、葡萄膜炎、中心浆液性视网膜脉络膜脱离、视网膜色素变性、血管条纹症等。②既往有内眼手术史或曾行黄斑部激光光凝者。③青光眼患者或有一级亲属青光眼家族史者。④高度屈光不正，屈光度数大于 ±6.00 D者。⑤患糖尿病、高血压等影响眼底的全身疾病者。⑥眼前节混浊影响成像者。正常人纳入标准：①年龄≥50岁。②裸眼视力≥1.0或最佳矫正视力≥1.0，且屈光不正≤±3 D。③眼内压≤21 mmHg，无青光眼家族史。④眼部检查正常，排除视网膜及视神经疾病。⑤无内眼手术史。⑥无糖尿病、高血压病史及一级亲属家族史。 1.2 研究方法 所有研究对象均进行视力、医学验光、裂隙灯、眼底等常规检查，其中萎缩型年龄相关性黄斑变性患者进行FFA检查。符合入选标准的萎缩型年龄相关性黄斑变性患者（简称萎缩组）及正常人（简称正常组）进行OCT检查以及眼电生理检查。 1.2.1 OCT检查 OCT检查采用蔡司公司生产的Humphery光学相干断层扫描仪，于FFA检查后30 min~1 d内进行。检查前充分散瞳，受检者端坐于OCT前，调好机器与受检者的位置距离，直至可从显示器上观察到信号，嘱受检者保持不瞬目注视目标光点。由同一检查者对所有研究对象的双眼进行扫描，选择记录清晰、稳定的3幅图像进行测量。扫描方式：对每只眼进行通过黄斑中心凹的水平方向及垂直方向线性扫描（水平方向自左向右，垂直方向自下向上，扫描长度为4 mm）。 1.2.2 视觉电生理检查 视觉电生理检查在OCT检查后24 h内进行，包括暗适应ERG和P-VEP的检查(重庆贝澳公司生产的BIO2000视觉电生理检查系统)。 ERG检查：暗适应20 min以上，用美多丽眼水散大瞳孔；在暗红光下放置电极，作用电极为角膜接触镜电极，参考电极置于前额，接地电极置于右耳垂。记录暗适应下最大反应的a波和b波的振幅及潜伏期以及Ops振荡电位的振幅。 P-VEP检查：刺激野11°×16°，时间频率2 Hz，空间频率34'，黑白方格刺激，叠加64次，记录电极置于后脑中线枕骨下方一横指处，参考电极置于前额正中，接地电极置于右耳垂，均为镀银盘状电极，记录P100潜伏期与振幅。 1.3 统计学方法 将所有数据用SPSS11.5软件包进行统计学处理，萎缩组及正常组OCT检查结果及眼电生理检查结果采用独立样本t检验进行分析。2 结果 2.1 视力及眼底形态、眼底荧光造影检查结 萎缩组患者矫正视力为0.02~0.8。眼底：在35例患者的40眼中，仅发现黄斑区色素紊乱，中心凹反光消失为22眼；并发黄斑区玻璃膜疣18眼，其中1例较明显。眼底荧光血管造影发现：黄斑区色素上皮层病变40眼，伴玻璃膜疣18眼，色素上皮萎缩呈透见荧光22眼。正常组矫正视力≥1.0，眼底检查正常。 2.2 OCT检查结果 两组受试者的黄斑中心凹水平及垂直方位的视网膜神经上皮层厚度均值见表1。萎缩组40眼中发现玻璃膜疣16眼，均未发现色素上皮下/神经上皮下/脉络膜下新生血管（choroidal neovascularization，CNV）、浆液性和/或出血性视网膜色素上皮（retinal pigment epithelium，RPE）脱离、浆液性神经上皮层和/或神经纤维层脱离。萎缩组神经上皮层厚度较正常组差异无统计学意义（P>0.05）。 2.3 眼电生理检查结果 表2为两组受试者的眼电生理检查结果，包括暗适应ERG的a、b波峰值和潜伏期以及Ops振荡电位，P-VEP 34′的P100潜伏期与振幅。结果采取独立样本t检验分析两组之间的差别。 2.3.1 暗适应ERG 与正常组相比，萎缩组b波潜伏期延长(P<0.05)，a、b波振幅下降(P<0.05)；而a波潜伏期差异无统计学意义。 2.3.2 Ops振荡电位 萎缩组幅值较正常对照组显著下降(P<0.05)。 2.3.3 P-VEP 萎缩组较正常组P100波（空间频率34′）潜伏期延长(P<0.05)，振幅显著下降(P<0.05)。3 讨论 年龄相关性萎缩型黄斑变性是由于RPE-Bruch膜-脉络膜毛细血管复合体的长期退行性改变所致，以黄斑区视网膜色素上皮、Bruch膜、脉络膜毛细血管的病理性改变为特点，主要表现为玻璃膜疣及黄斑区的萎缩变性。但有些萎缩型黄斑变性患者在一段时间后，可产生CNV，因而转化为渗出型黄斑变性。 本研究萎缩组的35例患者（40眼）中，OCT显示视网膜神经上皮层变薄，色素上皮层/脉络膜毛细血管层光反射带变薄，但基本连续。由于视网膜神经上皮层变薄而致光反射带信号增强。OCT结果显示伴发玻璃膜疣16眼，主要表现为呈红色反光带的视网膜色素上皮/脉络膜毛细血管层出现几个或多个大小不等的半弧形隆起。萎缩组发现玻璃膜疣16眼，而眼底检查时发现伴发玻璃膜疣18眼，这可能是因为其中2只有玻璃膜疣的患眼玻璃膜疣数量较少，OCT进行黄斑部扫描时扫描线未经过病灶部，故OCT扫描截图未发现玻璃膜疣。视网膜神经上皮层厚度较正常组薄，但差异尚无统计学意义(P>0.05)，这与汤洋等[3]的研究结果一致，但与陈松等[4]的研究结果不同。这可能是因为本研究选取患者皆为初次就诊，病变程度相对较轻，虽然黄斑区已存在光感受器及神经节细胞的凋亡，在一定程度上可能影响神经上皮层厚度，但由于萎缩型病程发展缓慢，故短期内其神经上皮层厚度与正常对照组比较无明显差异。且由于无CNV长入、视网膜水肿等因素的存在，无浆液性神经上皮层和/或色素上皮层脱离，所以其神经上皮层厚度与正常对照组比较无明显变化。而陈松等的研究对象病变程度较本组重，已发生显著的神经上皮层萎缩。 暗适应状态F-ERG记录的是视杆细胞的反应、视网膜锥杆细胞的最大反应以及Ops，主要反映早期黄斑变性患者周边视网膜的变化。本研究结果显示，萎缩组较正常组F-ERG b波潜伏期延长，a、b波振幅下降，其中a、b波振幅的下降提示视网膜内外层均受损，早期的萎缩型黄斑变性也表现出黄斑外的视网膜内层细胞发生了与年龄相关的退行性病变。Hayashi等[5]的研究也发现，年龄相关性黄斑变性患者早期就有暗适应F-ERG的异常，提示这部分患者存在早期周边视网膜功能的下降。 既往研究发现，黄斑局部Ops由3～4个子波构成，每个波峰间隔约6.5 ms，上半野振幅明显大于下半野，颞侧振幅大于鼻侧，且在中心凹分布较少，向旁中心凹逐渐增多，认为黄斑Ops是评价黄斑病变的敏感指标[6]。本研究结果显示，萎缩组Ops振幅较正常组明显下降，提示萎缩型黄斑变性已有视功能的下降。 VEP是大脑皮层对视觉刺激发生反应的一簇电信号，记录到的电位主要反映黄斑区中心视功能状态。由于黄斑病变的VEP改变主要是视信息传入量的减少而并非传导异常，因此主要表现为振幅下降伴潜伏期延长。向圣锦等[7]认为P-VEP能较好地评价黄斑病变的视网膜功能。本研究发现，萎缩组较正常组振幅下降，潜伏期延长，萎缩型黄斑变性已存在明显的黄斑中心凹功能损伤。 在本研究的萎缩组40眼中，OCT检查发现这些病例尚未发生视网膜神经上皮层厚度的显著变薄时，眼电生理已发生了较明显的视功能下降，这说明年龄相关性萎缩型黄斑变性患者视功能改变早于视网膜神经上皮层厚度的改变。故对于临床上怀疑年龄相关性萎缩型黄斑变性但不宜作造影的患者，可采取眼电生理检查（P-VEP和ERG的Ops振荡电位为敏感指标），结合OCT检查黄斑部形态，以助于早期发现和确诊年龄相关性萎缩型黄斑变性。由于该病有转化成渗出型黄斑变性的可能，所以尚需复诊眼底、OCT及眼电生理的改变，明确视网膜形态的变化及视功能的受损程度，并根据检查结果选择各种治疗手段。 本研究只分析了初诊患者的数据，尚需进一步追踪研究，得出随时间改变上述参数的动态变化，以得到一个完整且有延续性的资料。【参考文献】 [1] Pieroni CG， Witkin AJ， Ko TH， et al. Ultrahigh resolution visual coherence tomography in non-exudative age related macular degeneration[J]. Br J Ophthalmol，2006，90(2)：191-197. [2] Walter P， Widder RA， Luke C， et al. Electrophysiological abnormalities in age-related macular degeneration[J]. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，1999， 237（12）：962-968. [3] 汤洋，唐罗生. 老年黄斑变性43例光学相干断层扫描分析[J]. 国际眼科杂志，2007，7(1)：121-123. [4] 陈松，姜天乐，崔兰君，等. 光学相干断层成像、共焦激光断层扫描和视网膜厚度分析在老年性黄斑变性检查中的对比研究[J]. 临床眼科杂志，2007，15(1)：4-7. [5] Hayashi H， Miyake Y， Horgnichi M. Aging and focal macular electroretinogram[J]. 日眼会志，1997，101(5)：417-422. [6] Miyake Y. Macular oscillatory potentials in human[J]. Ophthalmology，1990，75（2）：111-124. [7] 向圣锦，林颖，金威尔. 老年性黄斑变性的视觉电生理检测[J]. 中华眼底病杂志，2004，20(5)：328-330.
