羊膜移植术治疗眼碱烧伤后角膜溃疡

羊膜移植术治疗眼碱烧伤后角膜溃疡作者：邬可为，蒋瑛    作者单位：浙江省奉化市中医院 眼科，浙江 宁波 315500    【摘要】  目的 观察羊膜移植术对治疗严重眼表碱烧伤后角膜溃疡的临床疗效。方法 严重角膜碱烧伤患者20例（23眼），Ⅲ度13眼，Ⅳ度10眼，根据病情不同施行新鲜羊膜1次或多次冷冻保存羊膜移植治疗，随访1个月，通过观察患者术后视力及眼表的完整性来评价疗效。结果 10眼行1次羊膜移植术，6眼行2次羊膜移植术，4眼行3次羊膜移植术，2眼行永久性睑裂缝合术，1眼行眼球摘除术。术后1个月，20只行羊膜移植术的患眼眼表稳定，角膜溃疡愈合，荧光染色阴性，角膜呈半透明，残留云翳或斑翳。8眼的视力保持术前的水平，12眼的术后视力提高一行或一行以上，3眼视力下降。结论 羊膜移植术能促进眼表碱烧伤后角膜溃疡的修复愈合，减少穿孔的发生，保存部分有用的视力。    【关键词】  羊膜移植；眼表；碱烧伤；角膜溃疡    Clinical research on amniotic membrane transplantation for corneal ulcer after ocular alkali burn WU Kewei， JIANG Ying.　Department of Ophthalmology， TCM Hospital of Fenghua， Ningbo China， 315500　［Abstract］Objective  To observe the clinic effects of the amniotic membrane transplantation for corneal ulcer caused by ocular surface alkali burns. Methods  20 patients (23 eyes) whose corneas were burned by alkali were treated with one or several times of amniotic membrane transplantation(AMT) according to the different pathogenetic conditions. Curative effect evaluated by observing the visual acuity and integrality of ocular surface. Results  At 1-month postoperatively， ocular surface of 20 eyes was stabilized in 23 eyes received AMT. Corneal ulcer of those eyes was healing and injured cornea was semitransparent with F.l (-). The uncorrected visual acuity (UCVA) of 12 eyes received AMT improved 1 line or more， the UCVA of 8 eyes remain previous levels at 1-month postoperatively. Conclusion  Amniotic membrane transplantation can promote healing speed of corneal ulcer after alkali burns of ocular surface， prevent corneal ulcer perforate and remain partly useful visual acuity. 　［Key words］amniotic membrane transplantation； ocular surface； alkali burn； corneal ulcer    眼部碱烧伤是严重致盲性眼外伤，特别是重度的眼表碱烧伤往往会出现反复的角膜上皮溶解，导致角膜基质层的溃疡，最终穿孔。近年来我院采用羊膜移植术治疗眼碱烧伤后角膜溃疡的治疗，取得初步的效果，现将治疗效果和经验报告如下。1  资料和方法　　1.1  对象　　2003年6月至2008年6月收治的角膜碱烧伤患者20例（23眼），男性19例，女性1例。年龄16~61岁，平均33.5岁。患者均有明确的碱烧伤史，其中石灰烧伤11例（12眼），水泥烧伤3例（4眼），氨水烧伤2例（3眼），氢氧化钠烧伤3例（3眼），氢氧化铵烧伤1例（1眼）。术前视力都在手动~0.2间，其中在光感和手动间的3眼，在指数~0.1间的8眼，0.1~0.2间的12眼。　　根据角膜烧伤分度标准[1]：Ⅰ度：上皮损伤，上皮混浊溶解。但前弹力层与角膜基质未受损伤，痊愈后不留痕迹；Ⅱ度：仅角膜基质浅层水肿，未累及深层，故深层仍保持透明；Ⅲ度：基质浅层水肿，混浊显著，角膜呈磨玻璃状，角膜基质较深层也受损伤，虹膜隐约可见；Ⅳ度：角膜全层受累，呈瓷白色混浊，虹膜看不见。　　裂隙灯显微镜检查，患者就诊时的角膜烧伤情况分度，其中Ⅲ度13眼，Ⅳ度10眼。角膜烧伤后溃疡面积：小于1/3角膜5眼；1/3~2/3角膜15眼；大于2/3的3眼。溃疡的深度：小于1/3角膜厚度8眼；1/3~2/3角膜厚度9眼；大于2/3角膜厚度5眼。　　1.2  羊膜的处理和保存 　　选择乙型肝炎表面抗原、人免疫缺陷病毒、衣原体及梅毒阴性产妇的剖宫产术后的胎盘。生理盐水冲洗后，用抗生素生理盐水浸10 min。无菌显微镜下刮去羊膜残存绒毛组织，羊膜上皮面向上。置于无菌手术膜纸上铺平待用，或将其剪成30 mm×30 mm大小放入纯甘油中，于4℃冰箱内保存。　　1.3  手术方法 　　患眼受伤后都及时进行了简单的冲洗，入院后对症治疗。首次羊膜移植的时间均在15 d内，再次移植视情况而定。全部患者在丙美卡因滴眼液的表面麻醉下，刮除坏死的残余角膜上皮和变性的组织使创面平整。根据烧伤的面积大小，取新鲜的羊膜覆盖在角膜上，上皮面朝上，必须与角巩膜紧密相贴附，10-0尼龙线间断缝合于角巩缘，并将羊膜的周围边缘间断固定于浅表巩膜。当溃疡面积大，给予角膜两层羊膜覆盖再行表面巩膜单层覆盖，间断固定于角巩缘和穹窿部。当角膜溃疡发生基质深部后弹力层膨出时，可用多层羊膜折叠填充膨出的部位，间断缝合固定后，再行表面巩膜羊膜单层覆盖。常规绷带加压包扎术眼。　　1.4  术后处理 　　术毕结膜下注射庆大霉素2万U和地塞米松2 mg，用氧氟沙星眼膏加压包扎24 h。术后3 d，全身静脉滴注抗生素阿莫西林克拉维酸钾针2.4 g预防感染， 术后用典必殊滴眼液，每天3次；贝复舒滴眼液滴眼，每天3次。每晚氧氟沙星眼膏涂术眼。　　术后随访1个月。术后每天透过羊膜观察角膜上皮修复程度、基质水肿状态、视力及角膜的新生血管生长情况，同时观察羊膜贴附的情况，如术后1~2周裂隙灯下观察见荧光素钠染色阴性角膜上皮愈合，角膜基本透明，基质混浊水肿减轻，眼表炎症控制，无自溶现象者无需再次手术。术后2周后若羊膜溶解脱落，角膜上皮缺失，角膜溃疡未愈合，再用新鲜的羊膜重新覆盖。3~4周后拆除羊膜，观察角膜修复的情况：若上皮完整可以用氟米龙多次滴眼，以减轻角膜基质的水肿和瘢痕的形成，同时注意观察眼压。若仍有溃疡灶，再重新行羊膜移植术。对于多次移植术后溃疡仍然经久不愈，大量新生血管长入者，就停止羊膜移植术，改行永久性睑裂缝合术。2  结果　　本组病例中有10眼行1次羊膜移植术，6眼行2次羊膜移植术，4眼行3次羊膜移植术。2眼行羊膜移植术后角膜溃疡仍经久不愈，溃疡范围继续加深扩大，基质混浊水肿无减轻，视力进一步下降，行永久性睑裂缝合术。另有1眼因角膜溃疡穿孔行眼球摘除。　　2.1  裂隙灯显微镜观察结果 　　术后1个月，患者的眼部刺激症状明显减轻，20眼畏光、流泪等刺激症状基本消失，羊膜植片吸收或部分降解，角膜上皮修复，基质混浊水肿减轻，角膜溃疡愈合，角膜残留浅层云翳或斑翳，荧光染色阴性，伴有少量新生血管增殖。　　2.2  术后视力 　　术后3 d，患眼视力均有不同程度的下降。术后1个月，8眼的视力仍保持术前水平；12眼的视力提高一行或以上，另有3眼因角膜溃疡继续扩大或穿孔导致视力下降。3  讨论　　严重的眼表碱烧伤，因碱化学物与角膜组织中的脂类快速发生皂化反应，释放大量炎性因子及胶原酶后，角膜基质层发生溶解，使碱液很快穿透组织向深层渗透，因此危害严重。本组患者都在碱烧伤后2周内手术，手术切除了坏死的角膜组织阻止了碱烧伤病理发展过程。因为眼表烧伤后的2~8周是角膜组织再生修复和溃疡加深扩大交错的病理生理过程，由胶原酶所引起的持久和反复的无菌性角膜溃疡导致角膜穿孔，是这一阶段最严重的并发症[2]，所以这时期的手术可以阻止角膜基质层的胶原组织暴露溶解。　　羊膜不仅可以覆盖创面，减少感染，同时还可以减轻炎症，抑制瘢痕形成以及减少新生血管生成[3]，可代替胶原膜来重建结膜和角膜[4]。新鲜羊膜移植应用于碱烧伤后角膜溃疡的治疗，已被广大眼科临床医生应用，已取得较好的治疗效果[5-6]。重症眼表碱烧伤传统的处理方法是，在角膜即将穿孔时清理创面，并行治疗性角膜移植术、睑缘缝合术等。但多发生持续性角膜上皮缺损、新生血管长出、严重的排斥反应及严重的睑球黏连。我们采取1～2周内行羊膜移植术取得一定效果，23只眼角膜溃疡患者经过1次或2~3次羊膜移植术后眼表稳定，除1眼角膜穿孔，2只眼行永久性睑裂缝合（这3只眼都因角膜缘损伤重，角膜溃疡面积大，后弹力层膨隆，羊膜最终完全溶解脱落而未愈合）外，其余的角膜溃疡全部愈合。术后1个月，角膜溃疡愈合，角膜残留浅层云翳或斑翳，荧光染色阴性，伴有少量新生血管增殖。8眼的视力仍保持术前水平，12眼的视力提高一行或以上。　　我们在治疗重度的碱性化学伤的角膜溃疡患者时，通常1次羊膜移植不能取得满意效果而需多次移植，因为碱烧伤的病理过程长，需要长期治疗。重度的碱性化学伤患者常伴有结膜烧伤，角结膜的修复过程缓慢，当一次羊膜脱落或溶解时，不及时行再次的羊膜移植，创面处促修复的物质就供应不上，会导致刚长上的上皮再次缺失。再次羊膜移植手术时我们可以看到角膜创面的上皮化生，所以再次手术动作要轻柔，尽可能保护已生长的上皮组织促进溃疡的愈合。　　另外我们在手术中要注意的几点是：①訛判断角膜烧伤程度和溃疡的深度和范围，然后决定行单层和双层或多层折叠填充的羊膜移植术。②訛彻底清除坏死组织，减少细菌繁殖，避免角膜穿孔。③訛羊膜植床面要大于病灶1 mm，与角膜要服贴平整，避免羊膜下的积血、积液，影响羊膜成活。④合理应用皮质类固醇减少瘢痕形成，增加角膜透明度提高视力。⑤碱烧伤后越早进行羊膜移植术治疗效果越好，1周内进行手术可以明显阻止和减少并发症的发生[7]。　　本组碱性化学伤角膜溃疡的患者，1~2周内积极采取单次羊膜移植术，或多次羊膜移植术治疗对保持眼表的稳定十分有效。本组20只眼畏光、流泪等眼部刺激症状基本消失，羊膜植片吸收或部分降解，角膜溃疡愈合，角膜残留浅层云翳或斑翳，荧光染色阴性，伴有少量新生血管增殖。羊膜移植术能促进眼表碱烧伤后角膜溃疡的上皮修复愈合，眼表的重建，减少穿孔的发生，并可抑制角膜新生血管的形成，增加角膜的透明度，保留视力挽救眼球，为后期的复明手术创造有利的条件。【参考文献】　　[1] 李凤鸣. 眼科全书（下册）[M]． 北京：人民卫生出版社，1996：3360．　　[2] 孙秉基，徐锦堂． 角膜病的理论基础与临床[M]． 北京：科学技术文献出版社，1994：321．　　[3] Zhou SY， Chen JQ， Feng JF. The effect of amniotic membrane on polymorphonuclear cells[J]. Chin Med，2003，116（5）：788-790．　　[4] Kruse FE， Joussen AM， Rohrscheider K， et al. Cryopreserved human amniotic membrane for ocular surface reconstruction[J]. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2000，238（1）：173-177．　　[5] 罗小玲，徐锦堂，黄菊天，等． 新鲜多层羊膜移植治疗深层角膜溃疡的临床探讨[J]． 中国实用眼科杂志，2003，21（2）：111-113．　　[6] 周世有，陈家祺，孙秉基，等． 羊膜移植重建急性期严重烧伤眼表的临床研究[J]． 中华眼科杂志，2004，40（2）：97-100．　　[7] 庄宪丽，史伟云，王婷，等． 重度眼部碱烧伤早期多次羊膜移植治疗疗效分析[J]． 临床眼科杂志，2008，16（3）：217-220．