消旋山莨菪碱滴眼液治疗儿童近视

消旋山莨菪碱滴眼液治疗儿童近视作者：陈静嫦，邓大明，麦光焕    作者单位：中山大学中山眼科中心 眼科学国家重点试验室，广东 广州 510060    【摘要】  目的 对0.5%消旋山莨菪碱滴眼液治疗儿童近视进行临床观察，探讨其有效性和安全性。方法 随机选取2005~2007年在我院斜弱视专科就诊的近视患儿30例，5~12岁，既往戴框架眼镜半年以上，排除存在眼部器质性病变及曾接受其他减缓近视发展治疗的患者。患者双眼点用0.5%消旋山莨菪碱滴眼液，早晚各一次，每次1～2滴，用药时间不少于半年；用药期间每半年复查一次，包括主观症状及常规眼科检查、瞳孔大小及对光反射检查、眼压检查、静态检影和眼轴。采用用药前后自身对照，对用药前后的年近视发展度、眼轴、眼压和视力进行配对t检验。结果 22例患儿最终完成研究，8例因移居外地、未能坚持戴镜等原因退出研究，平均年龄为（7.6±1.8）岁，接受治疗时间0.7~2.7年。用药前后年近视发展分别为（-1.02±0.48）D/年和（-0.54±0.43）D/年，用药后年近视发展明显少于用药前（P<0.01）。用药前及用药后末次随诊矫正视力分别为4.92±0.11和4.98±0.07，用药后末次随诊矫正视力优于用药前（P<0.01）。用药前后眼轴分别为（24.75±1.65）mm和（25.27±1.76）mm，用药后眼轴较用药前增长（P<0.01）。患者无诉畏光、视近物不清，眼压、裂隙灯及眼底检查均无异常。结论 0.5%消旋山莨菪碱滴眼液具有减缓儿童近视发展的作用，并有较好的安全性和耐受性。    【关键词】  消旋山莨菪碱；近视；儿童；眼轴     Raceanisodamine eye drops for the treatment of childhood myopia CHEN Jingchang， DENG Daming， MAI Guanghuan.State Key Laboratory of Ophthalmology， Zhongshan Ophthalmologic Center， Sun Yat-sen University， Guangzhou China， 510060　　［Abstract］Objective  To evaluate the efficacy and safety of 0.5% raceanisodamine eye drops for the treatment of childhood myopia. Methods  Thirty cases of myopic children aged 5 to 12 years with a history of wearing glasses for more than half a year were randomly selected. Myopic children with structural ophthalmic diseases or those who had undergone other treatments for reducing the progression of myopia were excluded. Both eyes were treated with 0.5% raceanisodamine eye drops twice daily for more than half a year. Symptoms， routine ophthalmic tests， pupil size and reflex， intraocular pressure， cycloplegic refraction and axial length were collected at the first visit and follow-up visits. The patients were followed up every half year during the treatment period. A paired-sample t-test was used to compare the yearly progression of myopia， axial length， intraocular pressure and visual acuity before and after treatment. Results  Twenty-two children completed the trial. The yearly progression of myopia before and after treatment was -1.02±0.48 diopters per year and -0.54±0.43 diopters per year， respectively， and after treatment progression was significantly slower than before treatment (P<0.01). The corrected visual acuities before treatment and at the last visit were 4.92±0.11 and 4.98±0.07， respectively， and the corrected visual acuity at the last visit was significantly better than before treatment (P<0.01). The axial lengths before and after treatment were (24.75±1.65)mm and (25.27±1.76)mm， respectively， and axial length after treatment was significantly longer (P<0.01). There were no complaints of photophobia or reduction in near vision， and there were no significant findings with tonometry， slit-lamp biomicroscopy or ophthalmoscopy. Conclusion  0.5% raceanisodamine eye drops were effective in slowing the progression of myopia. The drops are relatively safe and well tolerated. 　［Key words］raceanisodamine； myopia； childhood； axial length    近视是一种常见眼病，在我国及其他亚洲国家，中学生的发病率高达60%~80%，而且还有上升趋势[1]；在欧美国家，成人的发病率约为20%~50%[2]。近视不仅影响了患者的生活质量，而且随着度数的增加，近视引起的可致盲性眼病也相应增加，如裂孔源性视网膜脱离、黄斑病变和开角型青光眼等。当前，近视的脱镜治疗虽然得到了快速发展，但并不能改善其引起的病理改变，以及相关眼病的发生，因此，预防和控制近视的发生、发展是近视治疗的根本。控制和减缓近视的发展仍是困扰眼科工作者的难题，当前在药物治疗方面获得了一些进展。阿托品滴眼液是目前公认的减缓近视发展的有效药物，但是，阿托品可引起瞳孔散大及调节麻痹，长期应用可引起视网膜光损害及并发性白内障，目前尚难以在临床上大面积推广。相对阿托品，消旋山莨菪碱是较弱的M胆碱能受体拮抗剂，有可能减缓近视发展的同时，局部的毒副作用不明显。因此，本研究将对0.5%消旋山莨菪碱滴眼液治疗儿童近视进行临床观察，探讨其有效性和安全性。1  对象和方法   　1.1  对象 　　随机选取2005~2007年在我院斜弱视专科就诊的近视患儿30例。入选标准： 5~12岁患儿；屈光度为-0.50~-8.0 D；在我院经静态检影确诊为近视，并自此每半年在我院接受静态检影等检查；坚持戴框架眼镜半年以上。排除标准：眼局部器质性病变；显性斜视；一眼矫正视力低于0.5；曾接受其他减缓近视发展的治疗，包括阿托品滴眼液、托吡卡胺滴眼液、双光镜、渐进镜、硬性角膜接触镜和角膜塑型镜。　　1.2  方法　　1.2.1  用药 　　入选患儿双眼接受0.5%消旋山莨菪碱滴眼液（武汉五景药业有限公司，中国）治疗，早晚各一次，早七点，晚九点，每次1～2滴。患儿接受治疗时间不少于半年，用药期间半年复查一次，如有特殊不适，则随时复诊。用药期间要求患儿坚持戴镜。所有患儿及其监护人均被告知0.5%消旋山莨菪碱滴眼液治疗真性近视尚在研究阶段，并可能产生畏光和视近不清等毒副作用，患儿及其监护人理解并同意后方可进入该研究。　　1.2.2  用药前后检查 　　常规眼科检查、瞳孔大小及对光反射检查、眼压检查（佳能TX-F，日本）、静态检影（RK-8100电脑验光仪，拓普康，日本）和A超测眼轴（Cinescan， Quantel medical. 法国）。不同的检查项目均有专人负责。常规眼科检查包括视力、裂隙灯眼前节及眼底检查。视力检查为远矫正视力，采用国际标准视力表。7岁以下首次检影者涂用1％阿托品眼膏，1次/d，连续3 d，第4天检影，3周后复查验光配镜，其他的则予复方托吡卡胺滴眼液（美多丽滴眼液），1次/5 min，连续3次，末次滴眼后20 min检影，第2天复查验光配镜。如果矫正视力较前下降两行以上的则及时更换眼镜。对于用药后的复查患者，还应询问患者有否畏光、视近物模糊、烧灼感等不适。如出现药物过敏、严重畏光、视近物模糊或烧灼不适以致影响生活和学习时，及时中止用药，患者退出研究。　　1.3  统计学方法 　　采用SPSS 16.0统计软件进行统计学分析。屈光度、眼轴、眼压和视力均取双眼的平均值。用药前后的年近视发展、眼轴、眼压和视力均采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。2  结果　　2.1  入选患儿30例，完成研究22例，其中8例因移居外地、不规律用药、未能坚持戴镜退出研究，10例完成用药前后的眼轴测定。男10例，女12例，年龄（7.6±1.8）岁（5.3~11.0岁），用药前矫正视力4.92±0.11（4.7~5.0），近视屈光（-4.62±3.01）D（-0.69~  -7.62 D），散光采用等效球镜。用药前在我院有详细检影记录（1.4±0.8）年（0.5~3.5年），患者接受0.5%消旋山莨菪碱滴眼液治疗（1.76±0.55）年（0.7~2.7年）。　　2.2  用药后一般情况 　　用药后复诊的患者无诉畏光、视近物不清，无一例出现过敏反应。患儿一般在用药后1～8 h复查，自然光下瞳孔直径3~5 mm，直接和间接对光反射存在。裂隙灯及眼底检查均无异常发现。　　2.3  用药前后年近视发展速度、眼轴、视力和眼压变化 　　见表1。年近视发展速度：用药后患者的近视发展速度明显低于用药前，差异有显著统计学意义（P=0.000）；视力：用药后末次随诊矫正视力优于用药前，差异有显著统计学意义（P=0.002）；眼轴：用药后末次复诊的眼轴较用药前增长，差异有显著统计学意义（P=0.002）；眼压：用药前与用药后末次复诊的眼压差异不明显，差异无统计学意义（P=0.216），表明药物对眼压没有影响。其中，眼轴测量的患者为10例，其余参数测量的患者均为22例。3  讨论　　消旋山莨菪碱是一种M胆碱能受体拮抗剂，是阿托品的同类药，药效相对弱，也是多年应用在消化系统等内科治疗的传统临床药物，近期被开发为滴眼液，用于假性近视的治疗。本研究通过0.5%消旋山莨菪碱滴眼液对儿童近视进行治疗，观察其临床疗效和毒副作用，并进行了自身对照研究。研究结果表明，0.5%消旋山莨菪碱滴眼液具有减缓儿童近视发展的作用，用药后患眼的近视发展速度较用药前减缓；另一方面，用药后眼轴较用药前有所增长，表明用药后患眼近视的发展与眼轴增长有关。研究结果与其他M胆碱能受体拮抗剂如1%阿托品滴眼液[3]及2%哌仑西平凝胶相似[4]。新加坡国立眼科中心Chua等[3]采用随机对照双盲方法，对400例亚洲近视患儿进行为期2年的1％阿托品滴眼液治疗近视的研究，发现阿托品组患儿近视发展-1.20 D，对照组为-0.28 D，阿托品组患儿的近视发展速度明显少于对照组。而另一项为期1年的多中心的随机对照双盲研究显示，2％卡马西平凝胶组的患儿近视加深为-0.47 D，眼轴增长0.20 mm，对照组则分别为-0.84 D和0.33 mm，哌仑西平组患儿的近视发展速度和眼轴增长速度明显低于对照组[4]。消旋山莨菪碱、阿托品及哌仑西平同属M胆碱能受体拮抗剂，其中阿托品是强的非选择性M胆碱能受体拮抗剂，而哌仑西平则是选择性M1胆碱能受体拮抗剂，后两者均被认为具有减缓近视发展的作用，但具体作用机制尚未明确。本研究对用药后眼轴变化进行观察，认为眼轴增长可能是用药后近视发展和发展减缓的因素。目前有学者认为，M胆碱能受体拮抗剂是通过阻断眼轴的增长从而控制近视的发展，具体机制包括两种假说：假说一是通过非调节机制，即通过视网膜或以外的M受体途径影响视网膜递质释放[5-6]，从而阻断眼球的增长，视网膜外的作用位点可能在巩膜；假说二是并非通过M受体途径影响眼轴的增长[7]。    本研究同时进行了0.5%消旋山莨菪碱滴眼液治疗儿童近视的副作用观察，观察时间平均为1.76年。用药后患眼近视度数仍有所加深发展，但视力有所提升，可能与患者年龄偏小，视力尚在发育过程或弱视经戴镜治疗后好转有关。患者无主观上的视近物不清和畏光，瞳孔大小及瞳孔对光反射无异常，裂隙灯、眼底镜及眼压检查均正常，没有患者因为不能耐受其不良反应而退出，表明0.5%消旋山莨菪碱滴眼液有较好的安全性和耐受性。另外，有研究显示，M胆碱能受体有五种，其中M3受体参与了瞳孔反射和睫状肌调节作用，而M1受体则与眼轴增长有关。因此，从患儿用药后的出现副反应少的临床表现分析，消旋山莨菪碱可能是一种相对弱的非选择性M胆碱能受体拮抗剂，或是一种选择性M胆碱能受体拮抗剂。再者，也可以进一步推断，M胆碱能受体拮抗剂减缓近视发展可能通过非调节机制完成，支持非调节机制的假说。　　总的来说，近视是一种高发眼病，不仅降低患者的生活质量，还可致盲，因此，从根本上控制近视发展有着重要的医学和社会意义。我们的初步研究表明，0.5%消旋山莨菪碱滴眼液对儿童近视发展有减缓作用，而且毒副作用不明显，价格低，是一种潜在的具有广泛应用前景的近视治疗药物。但是， 本研究的样本量不大，没有采用严格的双盲安慰剂对照研究，因此，0.5%消旋山莨菪碱滴眼液治疗儿童近视的确切疗效还有待进一步研究。【参考文献】　　[1] Wu HM， Seet B， Yap EP， et al. 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Pirenzepine affects scleral metabolic changes in myopia through a non-toxic mechanism[J]. Exp Eye Res，2002，74(1)：103-111.　　[7] Stone RA， Sugimoto R， Gill AS， et al. Effects of nicotinic antagonists on ocular growth and experimental myopia[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci，2001，42(3)：557-565.