超常规小梁-巩膜带切除术与常规小梁切除术治疗青光眼的疗效比较
发表时间：2010-02-23 浏览次数：513次
超常规小梁-巩膜带切除术与常规小梁切除术治疗青光眼的疗效比较作者：刘含军 作者单位：湖北仙桃市第一人民医院 眼科，湖北 仙桃 433000 【摘要】 目的 探讨超常规小梁—巩膜带切除术治疗青光眼的疗效和临床应用价值，并与常规小梁切除术的疗效进行比较。方法 选择110例（110眼）准备行小梁切除术的青光眼患者，分为A、B两组，A组（58例）行超常规小梁—巩膜带切除+虹膜周切术，B组（52例）行常规小梁切除+虹膜周切术。比较两组术后早期眼压控制和前房形成情况、术后远期滤过泡形成和眼压控制情况。采用?字2检验和t检验对所得数据进行统计学分析。结果 术后早期（1周）眼压控制（<21 mmHg）数和浅前房：A组分别为54眼（93.1%）和25眼（43.1%），B组分别为44眼（84.6%）和18眼（34.6%），经卡方检验，两组差异无统计学意义（P>0.05）。术后早期，A组眼压为（11.20±2.13）mmHg，B组为（12.12±2.07）mmHg，经t检验差异无统计学意义（P>0.05）。术后远期（6～26个月）良好功能滤过泡和眼压控制数：A组分别为41眼（70.7%）和48眼（82.8%），B组分别是27眼（51.9%）和31眼（59.6%），经卡方检验，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后远期，A组眼压为(12.21±1.98)mmHg，B组(13.79±3.27)mmHg，经t检验差异有统计学意义（P<0.05）。结论 超常规小梁—巩膜带切除+虹膜周切术较常规小梁切除+虹膜周切术远期眼压控制效果好，同时避免了使用抗细胞代谢药物或其他操作所带来的并发症，结果令人满意。 【关键词】 超常规小梁—巩膜带切除术；常规小梁切除术；青光眼；疗效比较 Comparison of a modified trabecular-sclerectomy and a normal trabeculectomy to treat glaucoma LIU Hanjun. Department of Ophthalmology， Xiantao First People’s Hospital， Xiantao China， 433000 ［Abstract］Objective To evaluate the outcome of modified trabecular-sclerectomy and its clinical application. Methods Group A included 58 randomized glaucoma patients who agreed to undergo a modified trabecular-sclerectomy while group B included 52 patients who underwent a normal trabeculectomy. The anterior chamber formation， filtration bulb function and control of intraocular pressure (IOP) in the early stage and over the long term were compared. Results In group A， IOP was controlled in 54 cases (93.1%) during the early stage， and a shallow anterior chamber occurred in 25 cases (43.1%). While in group B， IOP was controlled in 44 cases (84.6%) and 18 cases (34.6%) had a shallow anterior chamber formation. There was no statistically significant difference between the two groups. The difference in IOP between the two groups during the early stage [group A， (11.20±2.13)mmHg； group B， (12.12±2.07)mmHg] was not statistically significant. Observation over long term found that 41 cases (70.7%) from group A established a functional filtration bulb and IOP was controlled in 48 cases (82.8%). However， only 27 eyes (51.9%) in group B obtained a functional bulb and IOP in 31 eyes (59.6%) had appropriately decreased. Statistical analysis found a significant difference between the two groups. There was also a significant difference between the two groups in the control of IOP over the long term [group A， (12.21±1.98)mmHg； group B， (13.79±3.27)mmHg]. Conclusion The results show that a modified trabecular-sclerectomy， in which anti-metabolism drugs and its side effects could be avoided， resulted in better long-term IOP control than traditional surgery. ［Key words］modified trabecular-sclerectomy； normal trabeculectomy； glaucoma； comparison 小梁切除+虹膜周切术是目前治疗青光眼的主要手段，但由于该手术容易有局部纤维瘢痕形成和丧失滤过功能，远期眼压控制效果差，眼压再度升高，致手术失败。为此，我们对常规小梁切除术作了一些改进，提高了远期眼压控制效果，现报告如下，藉以对临床提供参考。1 资料和方法 1.1 临床资料 选择2004年4月~2006年7月间，我院住院部110例（110眼）准备行小梁切除+虹膜周切术的青光眼患者，分为2组： A组为超常规小梁—巩膜带切除术组，58例，男20例，女38例，年龄为51～70岁，平均（60.5±7.8）岁，其中闭角型青光眼41例，开角型青光眼17例，术前平均眼压为（53.13±9.18）mmHg； B组为常规小梁切除术组，52例，男22例，女30例，年龄为47～65岁，平均（59.0±7.3）岁，其中闭角型青光眼33例，开角型青光眼19例，术前平均眼压为（51.40±10.21）mmHg。所有患者均为首次入院，既往均无内眼手术史，两组在性别、年龄、青光眼类型及术前眼压等方面均无统计学上的差异。所有病例均经术前谈话，签字同意手术，并经医院伦理委员会审批同意。 1.2 手术方法 1.2.1 超常规小梁—巩膜带切除术 按常规做以穹隆为基底的结膜瓣，在鼻上方做以角巩缘为基底的1/2巩膜厚矩形瓣达角膜缘，大小约6 mm×8 mm，最宽不超过10 mm，于巩膜凹床上切除约4 mm×5 mm大小的小梁—巩膜带，周边虹膜切除，以虹膜恢复器恢复虹膜，然后在巩膜瓣上方两角各缝1针，根据密闭情况，再在两侧缝1～2针，松紧适宜，球结膜间断缝合2针。 1.2.2 常规小梁切除术 在鼻上方制作以角巩缘为基底的1/2巩膜厚矩形巩膜瓣，约4 mm×6 mm，达角膜缘，于巩膜凹床上切除约1.5 mm×2 mm的小梁组织，其余操作同前。所有病例术毕时均于结膜下注射庆大霉素2万U+地塞米松2.5 mg，单眼加压包扎。所有手术均在显微镜下进行。 1.3 观察指标及判断标准 ①眼压<21 mmHg为被控制。②滤过泡可分为良好功能滤过泡、低功能滤过泡及无滤过泡。③前房分级按Fiore等分法：0度为晶状体与角膜接触；Ⅰ度为全虹膜与角膜接触；Ⅱ度为周边虹膜与角膜接触；Ⅲ度为无虹膜与角膜接触。④术后早期定为术后1周，术后远期据随访时间定为6～26个月，平均18.6个月。 1.4 统计学方法 本研究采用?字2检验和t检验对对其术后眼压控制情况、前房深度、滤过泡等进行统计学分析，P<0.05为差异有统计学意义。2 结果 2.1 术后早期眼压控制情况 A组（58眼）术后早期有54眼（占93.1%）眼压控制，这些眼平均眼压值为（11.20±2.13）mmHg；B组（52眼）有44眼（占84.6%）眼压控制，平均眼压值为（12.12±2.07）mmHg，分别经?字2检验和t检验，差异无统计学意义（?字2=2.033，P>0.05；t=0.149，P>0.05）。 2.2 术后早期前房形成情况 两组术后早期均有浅前房出现，其出现的眼数及百分比见表1，经统计学分析，差异无统计学意义（?字2=0.830，P>0.05）。 2.3 术后远期滤过泡形成情况 两组术后远期滤过泡的形成分为良好功能滤过泡、低功能滤过泡和无功能滤过泡，A组（58眼）中良好功能滤过泡41眼（占70.7%），B组（52眼）中良好功能滤过泡27眼（占51.9%），经统计学分析，差异有统计学意义（?字2=4.091，P<0.05）。见表2。 2.4 术后远期眼压控制情况 <21 mmHg） A组（58眼）术后远期有48眼（占82.8%）眼压控制，控制眼平均眼压值（12.21±1.98）mmHg；B组（52眼）术后远期有31眼（占59.6%）眼压控制，平均眼压值（13.79±3.27）mmHg，分别经?字2检验和t检验，差异均有统计学意义（?字2=7.256，P<0.01；t=2.532，P<0.05）。3 讨论 小梁切除+虹膜周切术是目前治疗青光眼常用的术式，术后早期由于手术局部纤维化程度轻而少，两种手术方式术后早期房水的引流功能均尚好，故早期眼压控制情况和前房形成情况无显著差异。但常规小梁切除术后远期眼压控制情况不尽如意，其主要原因是由于手术区巩膜瓣下、巩膜凹床表面、小梁切除口及结膜下纤维母细胞移行、成纤维细胞增殖和胶原产生，导致纤维瘢痕黏连，小梁切除口堵塞和/或滤过泡纤维化，失去滤过功能和内引流功能。针对上述情况，眼科工作者采取丝裂霉素、5-氟尿嘧啶[1]、干扰素等抗细胞代谢药物或巩膜凹床表面作线状或沟状轻度灼烙[2]等办法来减少纤维瘢痕形成。但上述方法存在一些副作用，可导致严重的并发症，如前房出血等。同时，上述的方法仍然不能完全阻止巩膜瓣—巩膜凹床及结膜下纤维瘢痕黏连，致使术后远期眼压控制效果差。 鉴于上述情况，我们采取超常规小梁—巩膜带切除术，以此来提高远期手术效果。超常规小梁—巩膜带切除术，不仅切除了小梁组织，而且加大了巩膜组织的切除量，由于切除量相对较大，使部分睫状体“暴露”，这样在巩膜瓣和巩膜凹床之间，就形成了一个 “贮水池”似的巩膜缺损区，起到了缓冲眼内压的作用，即眼压上升时，部分房水流出暂时贮存于此，眼压下降；反之，眼内压偏低时，其中的“水”又可以进入前房，眼压上升；而且，房水还可经此充分地被脉络上腔引流吸收。由于超常规量切除了小梁—巩膜带组织，这大大减少由于切口小、纤维胶原组织增生致切口堵塞的可能性，既避免了因使用抗细胞代谢药物带来的并发症和不良反应，又避免切口小发生堵塞，从而获得较好的远期眼压控制效果。 超常规小梁—巩膜带切除术，切除量大，房水可迅速引流至结膜瓣下，功能性滤过泡形成的几率高，滤过功能好，提高了手术成功率。 从两组早期前房形成的情况来看，差异无统计学意义。这说明并没有出现因超常规切除小梁—巩膜带缺损大、“暴露”多、房水引流好而增加前房难以形成或不形成的危险。我们对超常量切除组和常规切除组术后早期浅前房发生的25只眼和18只眼，均作眼底检查和超声检查，分别发现7只眼（28%）和4只眼（22.2%）存在脉络膜脱离，其差异无统计学意义（?字2=0.184，P>0.05），说明切口偏后，切除量大，并不会增加睫状体与巩膜突松解、房水直接进入脉络膜上腔而致使脉络膜脱离的风险，这与孙兴怀等[3]报告相同。 在术后出现浅前房的所有病例中，未发现合并眼压升高者，即所谓“恶性青光眼”，故无法进行相关比较。 我们观察两组病例术后早期（1周内）前房反应情况，结果发现所有病例均存在一定程度的虹膜睫状体反应，如角膜后色素KP等，经每日结膜下注射庆大霉素2万U+地塞米松2.5 mg，连续3次注药及散瞳等处理后，虹膜睫状体反应消退。在超常规小梁—巩膜带切除组中，有1例出现前房积血，约2 mm，是由于术中操作不慎损伤了虹膜睫状体血管所致，经对症处理，于术后第2天吸收“干净”。 以上事实说明，超常规小梁—巩膜带切除术较常规小梁切除术具有远期眼压控制效果好的突出优点，同时可避免因使用抗细胞代谢物带来的不良反应，从而更大限度保留了患者的视功能，又不至于带来比常规小梁切除术多的并发症。但是否存在其他不利影响，还有待于临床实践中不断地总结和探讨，以便更好地服务于青光眼患者。【参考文献】 [1] 关航.眼科主治医师390问[M]. 北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1998：31. [2] 李凤鸣. 眼科全书中册[M]. 北京：人民卫生出版社，1996：2012. [3] 孙兴怀，嵇训传，褚仁远，等. 青光眼滤过术后浅前房原因探讨[J]. 中华眼科杂志，1995，31（1）：39.
