第十六届全国普通外科学术会议暨第十二届全国门静脉高压症学术研讨会纪要

中华普通外科杂志编辑委员会和中华医学会外科学分会门静脉高压学组主办的第十六届全国普通外科学术会议暨第十二届全国门静脉高压症学术研讨会于2012年10月 26-28日 在安徽省合肥市召开。会议主题是消化道肿瘤的外科治疗及门静脉高压症综合治疗的现代观念。会议围绕普通外科的热点 、难点问题探讨治疗的新观念、新手术、新方法。探讨不同手术方法在门静脉高压症治疗中的地位,评价药物,内镜及介入治疗的实施及效果,门 静脉高压症肝移植治疗的指征、 疗效以及中国的门静脉高压症外科治疗与国际发展趋势接轨的途径。

—、消化道肿瘤的外科治疗

胰十二指肠切除术是治疗胰头癌的标准术式,但术后并发症发生率较高(肝动脉和肠系膜上动脉损伤,胰瘘,感染性假性动脉瘤出血)。香港玛丽医院范上达教授介绍了胰十二指肠切除术的经验。胰十二指肠切除后,用网膜/镰状韧带覆盖胰腺空肠吻合口的效果好于不覆盖的,可以减少胰瘘及出血的发生。对于软质胰腺,可采用胰管胃吻合术,硬质胰腺采用套人式胰腺空肠吻合。风险小的胰十二指肠切除术术前应该避免进行内窥镜逆行性胆胰管造影和经皮经肝脏胆汁引流,术中避免腹腔污染,预 防胰瘘,保护肝动脉、 肠系膜上动脉和门静脉都是降低手术合并症的有效措施。中山大学孙逸仙纪念医院王捷教授提出,当肿瘤侵犯闸静脉/肠系膜上静脉(supeorior mesenteric vein√portal vein,PV/SMV )而无其他手术禁忌证,采取联合PV-SMV 切除,可获得与无血管受累病例的相同疗效。浙江大学邵逸大医院牟一平教授开展腹腔镜胰腺中段切除、胰肠吻合术,其关键是分离胰周血管、胰-肠或胰-胃 吻合,既保留脾脏,义保留胰体尾。腹腔镜胰管切开取石、胰管-空肠侧侧吻合术的关键是如何在缺乏触觉的情况下找到胰管并安全地切开,取尽结石,并建立大凵径的胰肠吻合。南京大学鼓楼医院江春平、丁义涛教授介绍改良胰管空肠端侧吻合(双荷包法)术操作简便省时, 术后并发症发生率低,是胰十二指肠切除术中胰肠吻合的一种好方法。

重庆西南医院夏锋教授介绍肝癌切除术后问质化疗。间质化疗能大大提高肿瘤区域内化疗药物的浓度,同 时降低全身的不良反应。青岛大学附属医院吴力群教授研究表明术前无门静脉高压症的342例肝癌患者获 RO切 除术后的 2、5年和 10年生存率和无瘤生存率均高于伴有门静脉高压症的患者.肝癌切除术后高并发症和手术死亡率多与肝病相关,因此术前准确地评估肝储各功能非常重要。

香港中文大学沙田威尔士亲王医院刘允怡教授认为, R0切除是肝闸部胆管癌惟一治愈的手段,R0切除后 5年生存率可达到25%~40%。 而 Rl和R2切除好处是围手术死亡率低,但效果差,与胆道放支架的生存率相近。要达到高 RO切除率,合并肝切除范围要大,如 右/扩大右半肝切除, 左/扩大左半肝切除,或中央段肝切除。合并肝切除比局部切除的患者长远生存率要好。注意事项:(1)常规尾段切除。(2)常规淋巴结清扫:清扫范围尚有争议。(3)合并血管切除:在右或扩大右半肝切除时,应常规把肝门板、门静脉分支处、肝尾段和肝管分支一并切除。(4)肝移植。需要指出,肝门部胆管癌的手术治疗在实际工作中仅行姑息性减黄处理的情况仍较普遍。上海东方肝胆外科医院张永杰教授就肝门部胆管癌手术难点及肝功能保护进行演讲。肝门部胆管癌解剖部位特殊,而对其手术治疗价值认知的局限、缺乏实际完成各种病灶手术切除的成功经验以及对术中关键步骤的了解和把握尚未得到普及和提高,可能是妨碍全面改善肝门部胆管癌手术治疗状况的另一重要因素。

福建协和医院池畔教授演讲了腹腔镜下经盆腔人路括约肌间超低位直肠前切除术。经括约肌间超低位直肠前切除(ISR)组 与开腹组比较,在并发症(乳糜漏、 吻合 口出血、粘连性肠梗阻、 肺部感染、 尿潴留)和术后排便功能方面差异无统计学意义。

二、 门静脉高压症的诊治

门静脉高压症并发食管胃底曲张静脉破裂出血是外科治疗的主要适应证。日前各种外科断流及分流手术仍占主要地位,而肝硬化的病因多,临床表现各异,因此门静脉高压症外科治疗方法的选择需要更加个体化。

1总体策略:北京大学人民医院冷希圣教授主张借鉴美国杜克大学医学中心门静脉高压症的治疗方案,认为先行内科及内镜治疗,出血停止后转入长期药物和(或 )内镜治疗。治疗无效或复发出血者再次进行肝功能评价,对Child A、 B 级不伴有明显腹水者优先推荐远端脾肾静脉分流手术。因各种原因不能行远端脾肾静脉分流者则可以考虑行改 良 Sugiura断流手术。对先期曾行远端脾肾静脉分流手术失败者(复发出血),只要肝功能允许也会选择行断流手术。

2断流术的评价:上海交通大学瑞金医院李宏为教授认为,门奇静脉断流术(贲门周围血管离断术)止血及预防再出血效果得到了广泛认同,而且该术式不减少入肝血流,对肝脏功能、肝脏月围解剖影响较小,但术后血栓形成的发生率高达24%~90%。华中科技大学同济医院杨镇教授以 Hassab术 和Sugiura术为基础,提出选择性贲闸周围血管离断术:(1)保 留胃左静脉的主干及食管支,离断食管旁静脉进人食管 下段的穿支静脉.(2)离断胃左静脉的胃支和进人胃底贲门及胃小弯侧胃壁的穿支静脉,保留胃左静脉的主干以及食管旁静脉的完整,以保证部分门静脉血经胃冠状静脉→食管旁静脉→半奇静脉的分流。北京大学人民医院冷希圣教授提出,在门静脉高压症断流手术中冠状静脉及其属支的处理占有重要地位。要小心保护冠状静脉主干及食管旁静脉与半奇静脉、 奇静脉与胸腔纵隔内体静脉系统侧支减压通路的完整性是手术成功的关键。传统断流手术的合并症与脾切除密切相关,脾切除破坏了经脾脏沟通的侧支循环通路,术后门静脉系统血栓形成会加重出血风险并损害肝脏功能,实在得不偿失.

3分流术的评价:L海交通大学瑞金医院李宏为教授认为,大口径(非选择性)门体静脉分流术囚术后完全失去向肝血流导致很高的肝性脑病发生率,目 前已完全摒弃。小口径门腔静脉分流术在有效降低门静脉压力的同时维持一定的向肝血流量可减少术后肝性脑病发生,具各较好肝功能储各的患者适合接受小口径脾-肾静脉分流术。不过,非选择性门体分流手术依靠对整个门静脉系统实施降压来减少胃底、食管曲张静脉破裂的危险。因此,成功的分流一定要显著地降低门静脉系统的压力,才能取得釜底抽薪的效果。

4分断联合术的评价:第 四军医大学唐都医院鲁建国教授认为,分流术和断流术各有利弊。他们采用脾肾分流加贲门周围血管离断联合术(简称分断联合术)治疗闸静脉高压症 2000余例,效果满意。(1)近期无再出血。(2)远期再出血率为 5.9%。(3)术后肝性脑病发生率仅为5.1%。(4)术后腹水1年内消失率为90.7%。(5)1、5、10年期生存率较高。(6)预 防术后脾静脉-门静脉血栓形成。因此,对于肝硬化门静脉高压症并发食管曲张静脉出血,尤其是反复出血者,只要肝功能条件许可,常规首选 SRS+PCDV 联合术.

5门静脉血栓形成:上海交通大学附属仁济医院吴志勇教授认为,门静脉高压症门静脉血栓形成的机制以前认为是凝血功能改变,现在发现无论是断流术或分流术后均可能发生门静脉系统血栓,推测闸静脉系统血流动力学状态改变是血栓形成的主要原因。上海市第—人民医院普外科钟林教授认为,断流术和分流术都是造成门静脉系统血栓的高危因素,门静脉血栓增加了肝移植手术时问、 失血量、 输血量,并对再手术率、 院内死亡率有影响。因此质疑——我们是否做了过度的脾切除断流手术和不恰当的分流手术?

6.出血:中南大学湘雅二医院黄飞舟教授认为,食管胃静脉曲张随时间及病程进展而发生和增大。对于小静脉曲张,β 阻滞剂作为高风险患者的预防措施。对于中度或重度静脉曲张患者,β 阻滞剂和 EVL同样有效,且联合疗法并不优于两者各自的单一疗法,建议 EVI。 作为中或大静脉曲张患者的首选预防方法。对风险大的胃静脉曲张,内镜下组织粘合剂(cyanoacrylate)注 射效果显著优于药物千预。对于急性出血的处理,维持血容量,人院后及时给予抗生素,一线止血措施(联合使用血管活性药物和内镜疗法)。 若证实出血源于静脉曲张,即刻实施内镜止血治疗。急性出血初始控制后的患者复发出血风险较高(出 血率60%),病死率33%。因此,二级预防非常重要,预 防措施包括 β阻滞剂和内镜治疗,TIPS或外科手术。

7保脾:上海交通大学瑞金医院李宏为教授认为,国 内下在开展的保脾断流术可能达到既能防止复发出血,同 时改善脾功能亢进并保证门静脉系统解剖的完整性。华中科技大学同济医院杨镇教授认为,闸奇静脉断流术是否要同时行脾切除术,应根据个体化的原则决定。北京大学人民医院冷希圣教授提出,降低门脉压力不一定要做脾切除,越是难切的脾脏表明周围有大量曲张血管就越是不应该切除。脾切除未必是一个理想断流手术的基本要素,靠牺牲脾脏来对门静脉系统实施减压是得不偿失的。

8经颈内静脉肝内门体分流术:第四军医大学西京医院韩国宏教授介绍了经颈内静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)治疗肝硬化门脉高压并发症的现状和适应证选择。覆膜支架与裸支架相比,大大降低了患者分流道失常发生率、改善了生存率。南京军区南京总医院吴性江教授认为,TIPS的 早期应用和覆膜支架取代裸支架用于肝内分流道的建立,显著提高闸静脉高压症伴食管静脉曲张出血的救治水平。早期应用 TIPS有 效控制出血,及时中止食管静脉曲张出血、肝功能损害、再出血、感染和多器官功能衰竭的恶性循环。空军总医院张洪义教授在超声引寻下经皮门静脉穿刺改良TIPS治疗门静脉高压急性上消化道出血。基本上可以保证穿刺一次成功。

9肝移植的评价:北京大学人民医院冷希圣教授认为, 肝移植时代对门静脉高压症的治疗应统筹安排。Child A级患者可以采用断流及分流手术,Child B级 尤其是 C级患者应当把控制出血作为过渡措施,内镜治疗和TIPS支 架治疗可为首选.必须开腹手术者,国 外以远端脾肾分流为首选,不在肝门部位进行操作.尤其不推荐做门-腔分流手术。上海瑞金医院李宏为教授提出,无论是断流术还是分流术均增加了以后肝移植手术的难度。四川大学华西医院文天夫教授对乙肝肝硬化门脉高压症肝功 Chi1dA、B级既适合行肝移植也适合作脾切除贲门月围血管离断术的患者,首先推荐详尽评估脾切除贲闸周围血管离断术的可行性,特别是预期5年生存率,以后再考虑肝移植,争取最大的生存获益。

会议还围绕普通外科的热点、难点问题进行探讨,北京大学第三医院修典荣教授进行了外科腹腔感染治疗演讲。菲律宾 santo Tomas大学 Jonathan教 授进行了肿瘤的营养支持的演讲。

为了提高外科医师科研论文的写作水平,大会还邀请了中华医学会杂志社游苏宁教授进行医学论文的写作和发表技巧的演讲,提出书写稿件所需的内容应该是:强烈支持论点的资料;创新性;引起读者广泛兴趣;具有里程碑意义;在本领域有影响;为研究提供新的方向。具各这些条件才能被著名期刊接收刊用。本次大会为普通外科医师搭建了学术交流的平台,专家为代表答疑解惑,会场上围绕争议和热点活题现场讨论,与会者参与其中,充分讨论,达成共识,为推动我国外科事业蓬勃发展,与国际接轨起到了积极的作用。