经皮冠状动脉介入术后发生心肌梗死后综合征1例并文献复习

心肌梗死后综合征（PMIS）是急性心肌梗死（AMI）的并发症,临床上容易误诊。随着溶栓及经皮冠状动脉介人（PCI）等再灌注技术的发展,其发生率明显降低。PCI术后发生PM⒙报道较少,结合文献资料,我们对最近遇到的1例PCI术后PME患者的诊治进行回顾分析。

1病例介绍

1.1临床资料患者,男性,笱岁。因发作性胸痛半个月,于⒛12-凹-⒆人院。患者半个月前突然出现胸骨下段胸骨后闷痛不适,伴恶心、呕吐（少量胃内容物）、出汗,持续1h。含服速效救心丸无缓解,到当地医院就诊,患者到病房时胸痛已消失。查心电图提示:窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、AⅤF导联叩段抬高0.1~0.3mⅤ,Ⅲ导联呈QS型,I、AⅤL、Ⅴ2~6导联ST段压低0.2~0.3mⅤ,I、AⅤL导联T波倒置,CK、CK-MB及肌钙蛋白I不高,诊断为“冠心病、急性下壁心肌梗死”。予“阿司匹林、氯吡格雷、洛伐他汀、低分子肝素、单硝酸异山梨酯”等药物治疗,次日复查心电图示:Ⅱ、Ⅲ、AⅤF导联抬高的ST段恢复,Ⅲ、AⅤF导联呈QS型,T波倒置,I、AⅤL、Ⅴ2~6导联压低的ST段恢复,T波直立。CK⒆8U/L,CK-MB60U/L,TG6.4mmol/L,LDL-C3.53mmol/L。在当地住院治疗12d,住院期间患者反复胸骨下段、胸骨后闷痛不适,含服“硝酸异山梨酯”后约10min缓解,为行PCI术转至我院。既往患者高血压病3年,结核性胸腔积液病史3年。吸烟史二十余年。

1.2人院查体T36℃,P甾次/min,R⒛犯/耐n,BP140/90mmHg。意识清,精神可,双肺未闻及干湿哕音及胸膜摩擦音。心界向左侧稍扩大,HR甾况/血n,心律齐,各瓣膜区未闻及杂音及心包摩擦音。腹部柔软,无压痛及反跳痛。双下肢不水肿。

1.3辅助检查心电图:窦性心律,Ⅲ、AⅤF导联呈QS型,Ⅱ、Ⅲ、AⅤF、Ⅴ4~6导联T波倒置（见图1）。胸片提示左室饱满;心脏超声提示左室舒张功能减低,收缩及泵功能未见明显异常。腹部超声提示双肾结石,右肾囊肿,肝、胆、胰、脾未见明显异常,双侧肾上腺区未见明确占位病变。血常规提示:WBC5.16×I09/L,NEUT68.3%,HGB125g/L,PLT321×109/L;血沉6ml1。/h;肌钙蛋白I阴性,pr。~BNP384.2pg/mL,TG2,17mmol/L,LDL2.11mmol/L,CRP40mg/L。图1患者⒛12-01-07-09及2012-07-13心电图

1.4入院诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病,急性下壁心肌梗死，Kllip分级1级,高血压病2级（高危），肾结石,右肾囊肿。1.5治疗方法予阿司匹林0.3g,qd;氯吡格雷75mg,qd;单硝酸异山梨酯片10mg,tid;阿托伐他汀⒛mg,qd;低分子肝素钙5000UiHq⒓h;单硝酸异山梨酯葡萄糖乃0mL静点qd。⒛⒓-"-11晨起,患者自觉周身乏力,无发热,查血常规正常;上午行冠脉造影发现,前降支中段局限J眭狭窄ω%,第一对角支由狭窄处发出,近段局限性狭窄50%;回旋支未见狭窄及阻塞性病变;右冠脉近段闭塞,远端接受来至左冠脉侧支供血（见图2），于右冠脉近段病变处植入RrebirdⅡ3.omm×z~smm支架1枚;术后2.5h患者出现胸骨中上段疼痛,向咽部、下颌部放射,伴胸闷、气短,深吸气时胸痛明显加重。查体:右下肺可闻及少量湿性哕音,BP130/80mmHg,HR68次/血n,律齐,各瓣膜区未闻及杂音及心包摩擦音。复查心电图与人院时相比无变化,予硝酸甘油1mg含服胸痛无缓解。下午行床头胸片检查发现,双下肺野少量斑片影,左侧肋膈角变钝,考虑少量胸腔积及（见图3），胸腔及心包超声检查:双侧胸腔极少量积液,液深约0.4cm,心包少量积液,后心包液深约0.5cm。停用低分子肝素。图2患者⒛12-"-11冠脉造影结果图3患者

2012-7-11胸片⒛12-OT-I2晨起,患者仍胸痛,同时出现发热（T38.5℃）。血常规提示:WBC11,57×109/L,NEUT⒍。9%,Hb1”酽L,PLT”8×109/L;血沉“mm/h;CRPS~s,⒛m酽L,肌钙蛋白I0.“3ng/mL。⒛12-⒓-13复查心电图提示,除AⅤR、Ⅲ、中国急救医学⒛B年4月第33卷第4期ChnJc血CareMed,Apr2013,Ⅴ吐33,No4AⅤF、Ⅴ1焉LΙ关夕卜,I、Ⅱ、AⅤL、Ⅴ2~6与L联ST{殳出矽己弓背向下抬高0.1~0.3mⅤ（见图1），考虑患者PME。予地塞米松10mg人壶后约2h患者胸痛缓解,体温恢复正常,以后地塞米松10mg人壶qd,连续使用3d。复查胸片、胸腔及心包超声检查提示心包及胸腔积液消失,心电图各导联ST段恢复至等电位线。予出院继续口服阿司匹林、氯吡格雷等药物,并予泼尼松5mg,qd。1周后逐渐停用,随访至今患者未再出现发热、胸痛不适,复查胸腔及心包超声未发现积液。

2文献复习国内仅有2篇PCI术后发生急性心肌梗死后综合征的报道。马礼坤等[1]报道1例急性下壁、右室心肌梗死10d的患者,行冠脉支架术后10d出现左侧持续性胸闷、胸痛,胸片及超声发现,左侧胸腔中等量积液、少量心包积液,血沉增快,白细胞增多。予地塞米松治疗3d后症状消失,1周后胸腔及心包积液消失。刘新兵等[2]报道,1例患者急性前壁心肌梗死后1周行PCI术,术后2h出现低血压、大汗、恶心、呕吐,经治疗后次日出现发热,白细胞及中性粒细胞升高;血沉增快;心电图I、Ⅱ、Ⅲ、AⅤL、AⅤF、Ⅴ1~6导联J点抬高,T波高尖;胸片及超声发现心包积液、右侧肺炎及胸腔积液,经心包穿刺引流及泼尼松治疗后好转。

3讨论PMIS属于AMI后心包炎的一个特殊类型,1956年最先由D1·ess1er报道,亦称El1·essler综合征。其主要表现为发热、心包炎、胸膜炎、肺炎、白细胞升高、血沉增快,类似于心包切开后综合征。与心肌梗死后早期心包炎相比,发生时间较晚,多发生于AMI后1~8周,故又称“晚期心包炎”,早期报道该综合征发生率3%~4%,但自溶栓及PCI治疗开展后其发生率明显下降,几乎消失,原因不明[3]。

本例患者为透壁性AMI,早期未行溶栓治疗,2周后行PCI术后出现胸痛,深呼吸胸痛加重,同时有发热、肺浸润、心包及胸腔积液（白细胞升高、血沉增快,心电图有广泛导联ST段弓背向下抬高等改变,从发病时间及症状均符合急性心肌梗死后综合征[45]。复习近年国内相关文献[12],PcI术后Dressler综合征均发生于早期未行溶栓或介人治疗的AMI,往往出现在心肌梗死1周以后,与冠脉PCI术无关。PMIS特征性表现为发热前多有明显持续.

参考文献

[1]刘新兵，史骏，冯六六.急性心肌梗死PCI术后Dressler综合征1例.国际心血管病杂志,2011年38卷第06期

[2]马礼坤，楮俊，余华.异位起源的右冠状动脉病变致心肌梗死行支架术后并发Dressler综合征一例.中国介入心脏病学杂志,2001年9卷第03期

[3]WelinL,VedinA,WilhelmssonC.Characteristics,prevalence,andprognosisofpostmyocardialinfarctionsyndrome.BritishHeartJournal,1983年50卷第02期[4]BendjelidK,PuginJ.IsDresslerSyndromeDead.Chest,2004年126卷第05期

[5]WilliamsRK,NagleRE,ThompsonRA.Postcoronarypainandthepostmyocardialinfarctionsyndrome.BritishHeartJournal,1984年51卷第03期[6]胡大一，孙静平.赫斯特心脏病学.北京：人民军医出版社,2008年