羊膜移植与结膜瓣转移治疗复发性翼状胬肉的疗效比较

作者：周民稳，谭湘莲，邝国平，许建芳    作者单位：423000）中国湖南省郴州市第一人民医院眼科

【摘要】  目的：回顾性分析对比羊膜移植与结膜瓣转移治疗复发性翼状胬肉的临床疗效。

【关键词】  复发性翼状胬肉；羊膜移植；结膜瓣转移

          Comparison of effects of amniotic membrane transplantation and conjunctival flap transposition in the treatment of recurrent pterygium　　MinWen Zhou, XiangLian Tan, GuoPing Kuang, JianFang Xu　　Department of Ophthalmology, the First Pepoles Hospital of Chenzhou, Chenzhou 423000, Hunan Province, China　Abstract　AIM: To retrospectively analyze the therapeutic effects of amniotic membrane transplantation and conjunctival flap transposition in the treatment of recurrent pterygium.　METHODS: Fiftythree eyes of 46 recurrent pterygium patients were assigned randomly to receive either amniotic membrane transplantation or conjunctival flaptransposition treatment.The followup period was 12 to 18 months after treatment.　　RESULTS: After treatment with amniotic membrane transplantation， recurrent pterygium  were cured in 26 eyes, 2 eyes were found to have recurrent pterygium, The recurrent rate was 7%. After treatment with conjunctival flap transposition, recurrent pterygium  were cured in 17 eyes, 8 eyes were found to have recurrent pterygium, The recurrent rate was 32%. There was a significant difference between them（P<0.05）.　CONCLUSION: Both amniotic membrane transplantation and conjunctival flap transposition can help to reduce the recurrent rate of pterygium，therefore，they are both therapeutic methods for treatment of pterygium ，but the former is better　　KEYWORDS: recurrent pterygium; amniotic membrane transplantation; conjunctival flap transposition方法：选用46例53眼复发性翼状胬肉患者随机分成羊膜移植术组和结膜瓣转移组治疗，手术后随访12～18mo。　　结果：羊膜移植组26眼治愈，2眼术后不同程度复发，复发率7%；结膜瓣转移组17眼治愈，8眼术后不同程度复发，复发率32%；两组疗效比较差异有统计学意义（P<0.05）。　　结论：在治疗条件基本相同的情况下，羊膜移植术与结膜瓣转移术都能有效的治疗复发性翼状胬肉，降低复发率，羊膜移植术更具优越性。0引言 　　翼状胬肉是常见的眼科疾病,除影响美观外，还引起眼部刺激症状，若胬肉直接长入角膜瞳孔区会导致视力下降，严重的复发性翼状胬肉可引起眼球粘连、眼球运动受限等并发症[1]。手术治疗是一种较理想的方法，但术后复发仍是目前最为棘手的问题，单纯切除手术极易复发，而采用单纯胬肉切除术治疗复发性翼状胬肉，其术后复发率更高达50%～80%[2]。近年来，翼状胬肉切除联合结膜瓣转移术以及羊膜移植治疗翼状胬肉得到广泛开展，并取得良好疗效。据报道用羊膜移植治疗复发翼状胬肉也能有效地降低其复发率。近几年来我院开展羊膜移植治疗复发性翼状胬肉取得了良好的效果。　1对象和方法　　1.1对象  200605/200806本院眼科复发性翼状胬肉患者共46例53眼，随机分为两组，其中翼状胬肉切除联合结膜瓣转移组23例25眼，男10例，女13例；年龄37～69（平均51.3±11.7)岁；胬肉侵入角膜缘内3mm以上，且均为角膜缘鼻侧胬肉。羊膜移植组23例28眼，男11例，女12例；年龄35～64(平均52.3±10.3)岁；胬肉侵入角膜缘3mm以上，同样均为角膜缘鼻侧胬肉。两组患者年龄、性别、胬肉大小比较差异无显著性，具有可比性。手术均由同一术者完成。手术时间均为距上次手术时间6mo以上。

　　1.2方法  羊膜的制备与保存：羊膜来自健康剖宫产产妇的胎盘，产前血清学检查，排除乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、梅毒及人类免疫缺陷病毒(HIV)。从剖腹产或顺产无菌接生获得胎盘后立即在无菌下操作。清洗胎盘上的血液，无菌生理盐水将胎盘表面洗净，在超净工作台内钝性剥离羊膜，平铺于垫有纱布的弯盘中，用平衡盐溶液清洗2次，50μg/mL青霉素、50μg/mL链霉素、2.5μg/mL二性霉素及100μg/mL新霉素的平衡盐溶液浸泡20min后将其平铺于手术粘贴纸巾的纸片上(上皮面向上)。将附有羊膜的纸片剪成 3mm×4mm大小，然后放于纯甘油瓶内脱水，24h后转入另一纯甘油瓶中，封盖，贴好标签，4℃冰箱内长期保存。使用时在含4000U/mL庆大霉素平衡盐溶液中浸泡10min，生理盐水冲洗后使用。手术方法：所有手术操作均在显微镜下完成。具体步骤如下：（1）翼状胬肉切除联合结膜瓣转移术。倍诺喜表面麻醉，加20g/L利多卡因翼状胬肉局部浸润麻醉后，于胬肉颈部剪开球结膜，并向上下方及鼻侧分离，尽可能保留正常球结膜，然后将胬肉头部完整干净自角膜面剔除下来，但复发性胬肉头部与角膜的上皮前弹力层附着，粘连牢固，力争一次剔除干净，并切除体部。分离时尽量清除巩膜表面的瘢痕组织，勿伤及内直肌。由于复发胬肉出血多，尽可能烧灼止血。从上方结膜和下方结膜各做一宽约3mm大小的结膜瓣，对合。用100尼龙线把结膜瓣间断缝合固定于距角膜缘约2～3mm的浅层巩膜面上，覆盖胬肉区，暴露少许巩膜。100尼龙线再将结膜瓣与鼻侧结膜带浅层巩膜缝合。(2)羊膜移植手术。按上述手术方式切除翼状胬肉后，取相应大小的羊膜平铺于暴露区巩膜，上皮面向上，用100尼龙线间断缝合梯形的4个角，缝线固定于浅层巩膜上，使羊膜保持固定位置，其余四边间断缝合。所有线结埋藏在结膜羊膜下。术后处理：两组患者术毕均涂抗生素眼膏，加压包扎24h后换药，开放滴眼3～4wk，双眼滴典必殊眼液，每2h 1次，2wk后拆线。    　　统计学分析：采用Stata 10.0版统计软件对数据进行统计学处理，以ɑ=0.05为显著性检验水准，用Fishers确切概率法检验。

　　2结果    　　疗效评价标准：治愈：角膜创面愈合，透明光滑，结膜不充血，结膜无增生。复发：结膜充血，局部增厚，角膜面见新生血管及胬肉组织侵入。两组患者术后早期均有不同程度的结膜充血，水肿和异物刺激感，5～6d后，症状逐渐减轻，羊膜移植组未见植片排斥反应发生。移植的羊膜开始呈透明或半透明，轻度或中度水肿、增厚。6wk左右羊膜溶解、吸收，角膜创面上皮愈合。结膜瓣转移组拆除缝线后结膜充血逐步减轻，结膜逐步蔓延至巩膜暴露区，覆盖巩膜，角膜创面上皮愈合。手术后随访12～18mo。结膜瓣转移组25眼有8眼复发，复发率32%；对照组28眼有2眼复发，复发率7%。经Fishers确切概率法检验，P<0.01，两组间比较差异有统计学意义。

　　3讨论    　　翼状胬肉是一种慢性炎症性病变，具体病因不明。手术切除是目前治疗翼状胬肉的主要方法：术式包括单纯翼状胬肉切除术，胬肉切除+结膜瓣转移术、翼状胬肉头部转移法、翼状胬肉切除加自体球结膜移植术，角膜缘干细胞移植、局部使用丝裂霉素等。单纯翼状胬肉切除或翼状胬肉头部转位法，复发率较高。复发性胬肉发展更快，比原发性胬肉更容易引起再次复发并产生睑球粘连等并发症。翼状胬肉术后复发主要是由于翼状胬肉术后在角膜上皮得不到及时修复和角膜缘屏障功能遭到破坏的情况下，因手术刺激引起的结膜及角膜缘成纤维细胞增生、分化以及新生血管形成等容易导致角膜创面的瘢痕形成的胬肉复发[3，4]。近年来，羊膜作为一种新型的生物材料，因具有抗炎，抑制增殖，神经营养，抑制血管化等作用在眼表重建用途中取得良好的临床效果[5]。羊膜在促进角结膜上皮修复的同时，具有防止结膜纤维组织增生作用，抑制炎症反应，抑制新生血管形成，阻止结膜表面肉芽组织形成，因而在胬肉手术应用中能减少胬肉复发。胬肉切除+结膜瓣转移术手术的机制主要是：（1）上方带蒂的菲薄的球结膜瓣转移后形成新的健康的球结膜组织,改变了术区供血方向,加速愈合,减少炎症反应,并抑制了泪阜部残留的胬肉组织及异常结膜向角膜增生,有效地避免了胬肉的复发[6]。（2）暴露间隙:术中使球结膜瓣边缘与角膜缘留有2～2.5mm宽的间隙,这样移植的结膜瓣和近角膜缘的巩膜暴露起到了阻止胬肉组织向角膜生长的机械屏障作用。    　　我们发现两种手术方式治疗复发翼状胬肉均有一定疗效，其中结膜瓣转移组有效率达76%，而羊膜移植组治疗的有效率更是达93%。说明尽管由于复发性翼状胬肉更容易复发的特性，但是上述手术方式仍在临床实际应用中可以做出选择。但作者同时发现羊膜移植组胬肉复发率低于结膜瓣转移组，两组比较差异有显著性。这可能是因为羊膜移植组移植后迅速促进暴露区上皮的分化、移行，形成新的健康的结膜组织，同时它由于含有抗炎、抗新生血管、抗瘢痕化的活性成分抑制胬肉纤维组织的增长，从而抑制复发。本研究可以看出，在临床的实际应用中，羊膜移植可以作为复发胬肉治疗的较好选择，除了具有治愈率高的优势外，它还有取材易，手术难度不高的特点，适合在基层医院大力开展。当然结膜瓣转移术也可以作为治疗手段，只是在手术操作中更加要注意操作轻柔，止血充分，清除干净胬肉组织，最大限度的降低复发率。

【参考文献】  1孙秉基,徐锦堂.角膜病的理论基础与临床.北京：科学技术文献出版社 1994:435

　　2张传电，孙立新，张凌，等．羊膜及角膜缘上皮移植术治疗复发性翼状胬肉．眼外伤职业眼病杂志 2001；23(1)：4243

　　3游向东，金中秋，周雄，等．保存羊膜在翼状胬肉切除术中的应用．临床军医杂志 2004；32(4)：7576

　　4付莉萍．手术切除联合羊膜移植治疗复发性翼状胬肉．眼外伤职业眼病杂志 2005；27(4)：310311

　　5 Shimazaki J, Yang HK, Tsubota K. Anmiotic membrane transplantation for ocular surface reconstruction in patients with chemical and thermal bums. Ophthalmology 1997;104(12)：20682076

　　6高磊，孙英，高波，等.带蒂结膜瓣转位手术治疗翼状胬肉880例.眼科 1995;4（4）:242