巩膜扣带术治疗陈旧性视网膜脱离的临床观察

作者：张龙 ，秦莉 ，裴澄    作者单位：716000）中国陕西省延安市博爱医院眼科；（710061）中国陕西省西安市，西安交通大学第一附属医院眼科 【摘要】  目的:观察分析巩膜扣带术治疗陈旧性视网膜脱离的临床效果。

【关键词】  视网膜脱离；巩膜扣带术

          Clinical observation of scleral buckling operation for the treatment of longstanding retinal detachment　Long Zhang, Li Qin, Cheng Pei　　Department of Ophthalmology, Yanan Boai Hospital, Yanan 716000, Shaanxi Province, China; Department of Ophthalmology, the First Affiliated Hospital of Xian Jiaotong University, Xian 710061, Shaanxi Province, China　Abstract 　　AIM: To observe the clinical effects of scleral buckling operation for treating longstanding retinal detachment.　　METHODS: Sixtyeight cases (68 eyes) diagnosed as longstanding retinal detachment were treated with scleral encircling and buckling, drainage combined with oryosurgery. The data of postoperative retinal reattachment state, visual acuity and complications were analyzed　　RESULTS: Cases were followed up for 424 months. Retina was reattached after the first surgery in 57 eyes (84%)，and the postoperative best corrected visual acuity was above 0.05 in 45 eyes (66%). 　　CONCLUSION: Scleral buckling operation seems to be a simple and effective method to treat certain kinds of longstanding retinal detachment.　　KEYWORDS: retinal detachment; scleral buckling方法:对68例68眼陈旧性视网膜脱离采用巩膜外环扎、加压、冷凝、放液等手段治疗，对视力、视网膜复位情况和术后并发症进行简要分析。 　结果:随访4～24 mo，57眼均1次手术达到解剖复位，治愈率为84%，术后矫正视力>0.05者45眼（66%）。　结论:巩膜扣带术治疗玻璃体增殖不明显的陈旧性视网膜脱离简单有效。0引言 　　陈旧性视网膜脱离是指视网膜脱离时间超过6mo以上未治疗[1]，常出现视网膜脱离范围扩大、玻璃体混浊加重及色素颗粒增多、视网膜皱褶形成，往往还有较多不能吸收的视网膜下液。因大部分患者无法确切告知视网膜脱离的时间，通常以视网膜下膜及色素性分界存在作为诊断依据。我们回顾了我院自200206/200810应用巩膜扣带术（包括单纯巩膜外加压或联合环扎加压）治疗陈旧性视网膜脱离68例68眼，从而了解巩膜扣带术治疗陈旧性视网膜脱离的适应证和临床效果。　1对象和方法　　1.1对象  200206/200810在我院诊断为陈旧性视网膜脱离并首次行视网膜脱离复位手术，PVR≤C级的患者68例68眼。诊断主要依据患者提供的病史结合眼底表现：广泛或局限性视网膜下膜及视网膜活动性差，视网膜萎缩菲薄，视网膜囊肿或视网膜外层表面有沉着物。其中，主诉视网膜脱离病程<3mo的10眼，3～6mo 24眼，6～12mo 21眼，12～24mo 5眼，2例体检中发现，另6例没有明确的病程时间。有明确外伤史的7眼，人工晶状体眼3眼。男41眼，女27眼；年龄18～70（平均36.6）岁。术前屈光状态：>6.00D者8眼，3.00～6.00D者12眼，<3.00D者26眼，正视眼22眼。视网膜脱离范围：<1个象限的11眼，1～2个象限的47眼，2～3个象限的8眼，4个象限的2眼。19眼玻璃体完全后脱离，23眼玻璃体不完全后脱离，26眼无玻璃体后脱离。裂孔数目：单个裂孔22眼，多个裂孔42眼，4眼未查见裂孔。裂孔位置：51眼裂孔位于下方，15眼裂孔位于上方，2眼锯齿缘截离。裂孔形态：圆孔10眼，马蹄孔56眼，锯齿缘截离2眼。裂孔大小（按最大裂孔计）：49眼的裂孔<1/2PD，12眼的裂孔为 1/2～1PD，3眼的裂孔为1～2PD，4眼裂孔＞2PD。有48眼在视网膜的边界或其下可见色素性或灰白色机化带，10眼在视网膜脱离外层表面有大量黄白色沉着物，10眼有视网膜囊肿，其中2个以上视网膜囊肿3眼。

　　1.2方法  根据视网膜脱离范围、裂孔位置、大小、数量及膜形成情况等分别选择手术方式，其中单纯巩膜外加压5眼，单纯巩膜环扎4眼，其余59眼均实行巩膜环扎加硅胶外加压。双目间接检眼镜直视下冷凝封闭裂孔，38眼术中巩膜外放液，6眼术毕眼内注入消毒空气。

　　2结果    　　手术后随访 4～24（平均 9.6）mo。随访结果如下。

　　2.1视力情况  术前视力≥0.05者21眼（31%），术后矫正视力≥0.05者45眼（66%）。截止最后随访日，51眼（75%）视力有不同程度提高，12眼视力无提高，5眼视力下降；而脱离<6mo与脱离>6mo患者术后视力比较有显著性差异(P<0.01)。

　　2.2视网膜复位  57眼1次手术达到解剖复位，治愈率为84%；5眼术后视网膜下液不吸收，视网膜不复位，再次行玻璃体切除手术治疗，使视网膜平复；6眼手术后2～3 mo复发视网膜脱离，有新裂孔发生，其中3眼给予玻璃体视网膜联合手术，另外3眼患者放弃治疗。

　　2.3手术并发症  2眼术中放液时见视网膜下少量出血，术后1wk内吸收，其余未见明显手术并发症发生。

　　3讨论    　　伴有增生性玻璃体视网膜病变的陈旧性视网膜脱离是玻璃体切除术的适应证，尤其是视网膜下增生膜形成。按1983年美国视网膜协会增生性玻璃体视网膜病变（proliferative vitreoretinopathy，PVR）分级为C级以上的视网膜脱离，行一般巩膜冷冻加巩膜扣带手术后易导致视网膜脱离复发。自玻璃体切除手术广泛开展以来，玻璃体切除手术联合巩膜冷冻和眼内激光光凝治疗也越来越为临床医生所熟悉和使用。但是，对于有些玻璃体增殖不明显的陈旧性视网膜脱离，理论上仍可用常规巩膜扣带术进行治疗。慢性陈旧性视网膜脱离形成的PVR有其特殊性[2]，视网膜裂孔小且多位于下方或周边部；炎性细胞的数量少，组织修复过程缓慢，炎症反应轻，玻璃体混浊不严重，多以视网膜增生为主；同时，玻璃体后脱离不明显，玻璃体切除手术反而易导致玻璃体残留，术后发生PVR，手术失败几率很大[3]。相对于玻璃体切除手术，巩膜扣带术手术简单，术中损伤小，术后恢复快、预后好。应当根据病例首选手术量小且可能一次成功、并发症少、视力恢复好，花费少的术式[4]。本组病例施行巩膜扣带术后，51眼（75%）视力有不同程度提高，57眼1次手术达到解剖复位，治愈率为84%，说明巩膜扣带术治疗没有明显玻璃体增殖、裂孔靠前的陈旧性视网膜脱离是可行的。尤其是视网膜脱离时间较短的病例视力提高越明显，提示对陈旧性视网膜脱离患者治疗应采取积极的态度。而分析单次手术没有成功的病例，主要原因是视网膜下液不吸收、视网膜无法平复，伴脉络膜脱离，以及新裂孔的产生[5]。陈旧性视网膜脱离的视网膜下液色黄黏稠，分散于视网膜下膜之间，流动性差，同时视网膜色素上皮功能较差，吸收缓慢，因此术中放液十分重要。另外，由于视网膜绷紧，在视网膜下液吸收、视网膜平复的过程中，可能会出现新的裂孔，复发视网膜脱离，因此应加强术后随访。    　　总而言之，我们认为对于没有明显玻璃体增殖的陈旧性视网膜脱离，可以施行巩膜扣带术，而且要尽早手术使视网膜复位，以便改善视功能，减少因长期脱离而导致的白内障、葡萄膜炎等并发症的发生。

【参考文献】  1 Banaee T, Ahmadieh H, Ciardella AP. Crystalline retinopathy associated with retinal dialysis and chronic retinal detachment. Retina 2003;23(6):887

　　2 Klatt C, Elsner H, Prksen E, et al. Selective retina therapy in central serous chorioretinopathy with detachment of the pigmentary epithelium. Ophthalmologe 2006;103(10):850855

　　3姚毅,王志军,姜荔,等.伴视网膜下增生的陈旧性视网膜脱离行巩膜环扎加压术的疗效观察.中华眼科杂志 2005；21:150152

　　4惠延年（译）.视网膜脱离最小量手术治疗实用指南.第1卷.北京:科学技术出版社 2004:147149

　　5王建洲，惠延年.伴脉络膜脱离的孔源性视网膜脱离的研究进展.国际眼科杂志 2008；8（1）:120122