巩膜隧道加非缝合巩膜瓣滤过手术治疗急性闭角型青光眼的方法探讨

作者：张胜利，赵俊宏    作者单位：714000）中国陕西省渭南市第一医院眼科；（710002）中国陕西省西安市第一医院眼科；（710061）中国陕西省西安市，西安交通大学医学院解剖与组织胚胎系

【摘要】  目的：探讨巩膜隧道加非缝合巩膜瓣的滤过手术治疗急性闭角型青光眼的临床效果。

【关键词】  急性闭角型青光眼；滤过手术；治疗；非缝合

          Scleral tunnel and non suture scleral flag filtration surgery in treating acute angleclosure glaucoma　ShengLi Zhang, JunHong Zhao　　Department of phthalmology, Weinan No.1 Hospital, Weinan 714000, Shaanxi Province, China;Department of Ophthalmology, Xian No.1 Hospital, Xian 710002, Shaanxi Province, China; Department of Anatomy and Histology and Embryology, Medical College of Xian Jiaotong University, Xian 710061, Shaanxi Province, China　Abstract　　AIM: To study the clinical effects of scleral tunnel and non suture scleral filtration surgery in treating acute angleclosure glaucoma(AACG).　　METHODS: This retrospective study included the clinical data of 46 cases (46 eyes) AACG patients, who were in our hospital from January 2004 to December 2007. We compared the visual acuity (VA), intraocular pressure (IOP), visual field and complications before and after surgery.　　RESULTS: Surgeriyes were smoothly operated on 46 cases, they were followed up for 48 months after surgery, the mean IOP was 15.3±4.87mmHg and 16.8±4.77mmHg 1 and 5 months respectively after sugery. There were statistical differences before and after surgery (P<0.01). One week after surgery, the anterior chamber was stable, 8 cases had mild uveitis and the VA was not decreased compared with preoperation, the visual field was reexamined without obvious changes.　　CONCLUSION: Scleral tunnel and non suture scleral flag filtration surgery, which can effectively decrease IOP in treating AACG and with less complication, is an effective filtration surgery methods.　KEYWORDS: acute angleclosure glaucoma; filtration surgery; treatment; non suture方法：回顾性分析200401/200712收治于我院的46例46眼急性闭角型青光眼患者临床资料，比较手术前后视力、眼压、视野、并发症等。　　结果：所收46例患者均顺利完成手术，术后随访4～8（平均5.21±4.12）mo，术后1mo平均眼压15.3±4.87mmHg，术后5mo平均眼压16.8±4.77mmHg , 经统计学处理，手术前后眼压有统计学差异（P<0.01）。术后1wk前房稳定,8例有较轻的葡萄膜炎反应, 术后5mo视力较术前无下降，视野复查未见明显改变。　　结论：巩膜隧道加非缝合巩膜瓣的滤过手术治疗急性闭角型青光眼可以有效降低眼压, 手术并发症少,是一种有效的滤过手术方式。0引言  　　青光眼是一组以视神经凹陷性萎缩和相应的视野缺损为共同特征的疾病，病理性眼压升高是其主要危险因素[1]。急性闭角型青光眼是一种以眼压急剧升高并伴有相应症状和眼前段组织改变为特征的眼病。致盲率极高，如治疗不及时，严重者数天内失明，处理不当也受影响，应积极救治，在最短的时间内降低眼压，尽可能避免永久性周边虹膜前粘连产生，挽救患者的视功能。目前眼科医师常采用常规小梁切除术或者巩膜瓣下巩膜咬切手术，手术中缝合巩膜瓣2～4针，可有效降低眼压，但是也有不少并发症，增加了患者的心理及经济负担[2]。我们采用了巩膜隧道加非缝合巩膜瓣的滤过手术治疗急性闭角型青光眼，取得了良好效果，现报告如下。

　　图1  滤过道示意图，长方形ABFE表示巩膜瓣区，长方形EFCD表示巩膜隧道区（略）

　　表1  手术前后不同时间患者眼压变化（略）

　　bP<0.05 vs术前

　　1对象和方法

　　1.1对象  本组为200401/200712在我科住院的46例46眼患者资料，其中男14例，女32例。年龄49～71岁，均在我科诊断为急性闭角性青光眼。其青光眼的分期按入院时的情况进行：急性发作期31例，缓解期15例；术前视力均＜0.4，房角检查为窄Ⅲ～窄Ⅳ，房角关闭>1/2圆周。若眼压高于30 mmHg，术前应用降眼压药物，包括静脉滴注甘露醇，不同类型降低眼压药物联合应用等，用药时间大约为1wk。如果是缓解期青光眼，一般观察眼压2～3d，眼压稳定在25mmHg以下可以手术治疗。

　　1.2方法  等量20g/L利多卡因与7.5g/L布比卡因球周麻醉；上直肌牵引缝线固定眼球，做以上穹隆为基底的10∶00～1∶00位的结膜瓣，滤过道示意图（图1）。于角膜缘11∶00～1∶00位，距角膜缘后界4mm、作小长方形巩膜瓣ABEF(2mm×4mm)，深1/2巩膜厚度，然后改用隧道刀继续向角膜方向作巩膜隧道EFCD(2mm×4mm)，深1/2巩膜厚度，隧道向前分离至角膜缘前界，用矛状刀切开内切口，内切口比外切口稍大。将巩膜咬切器深入巩膜隧道切口后唇，咬切1.5mm×2mm深层巩膜组织，并于该处作相应的周边虹膜切除，恢复虹膜，巩膜瓣不缝合，结膜瓣常规缝合2～4针，术眼常规包扎。检查方法：术后1wk～10d内每日检查1次，术后3wk；1，2，3，5mo各1次。检查项目包括视力、眼压、滤过泡情况、前房、眼底情况；术后1mo检查房角，5mo复查视野。

　　2结果

　　2.1手术前后视力变化  术前患者最佳矫正视力≤0.3者23 眼，0.4～0.6者17眼，≥0.6者6 眼。术后视力变化：术后第1wk常规药物扩瞳，没有检查视力。术后1mo，视力同术前者27眼，视力提高1行者13眼，提高2行者6眼。

　　2.2手术前后眼压变化  术后1wk眼压≤21mmHg者46眼（100%），术后3mo眼压≤21mmHg者43眼（93.5%），眼压>22mmHg者3眼（6.5%）。经过局部加用抗青光眼药物治疗后，3眼眼压≤21mmHg，未见眼压控制不理想，需再次手术的患者。手术前后眼压平均值比较, 眼压下降有统计学意义(t5mo=5.84，P<0.01，表1)。

　　2.3滤过泡观察  术后2wk内均见显著隆起的功能性滤过泡，术后2mo，有4眼功能性滤过泡消失。

　　2.4视野  手术后5mo复查视野，与术前相比较，3眼可见视野扩大,原视敏度下降区数值较前提高，其它视野无明显变化。

　　2.5并发症  本组病例均顺利完成手术，无1例患者出现恶性青光眼、暴发性脉络膜出血、玻璃体脱出、前房恢复迟缓等严重并发症。术后有2眼出现前房少量出血，治疗后出血逐渐吸收，经过治疗后好转。

　　3讨论    　　急性闭角型青光眼是眼科常见的眼病，他们的眼部解剖有以下特征：眼轴短、前房浅、晶状体曲率半径小、晶状体厚、晶状体位置相对靠前,容易形成瞳孔阻滞[3]。急性闭角型青光眼患者的经典治疗是采取滤过手术，解除瞳孔阻滞、引流房水，从而达到控制眼压的目的。在以往的一个半世纪里,青光眼滤过手术先后经历了虹膜嵌顿术、全层小梁切除术、保护性板层小梁切除术、改良的小梁切除术及术中联合使用抗代谢药物、非穿透小梁切除术等不同阶段,无数青光眼患者术后眼压得以有效控制,维持了残存的视功能[46]。但是现行的滤过手术仍有一些并发症令人不能满意,青光眼手术方法的探讨一直没有停止，也不应该停止。我们在经典滤过手术模式的基础上，改进了部分方法，探讨其降低眼压的效果，探讨其并发症，初步得到较满意的效果。    　　常规的青光眼滤过手术是做常规的结膜瓣，止血，做梯形或长方形巩膜瓣，巩膜瓣下咬切小梁组织或巩膜组织，然后缝合巩膜瓣2～4针，缝合结膜瓣2～4针。其降低眼压的原理主要是：（1）房水通过残存的小梁网外渗到巩膜瓣下的减压房, 流向结膜下, 形成滤过泡, 即外滤过作用, 本组患眼术后可见隆起的滤过泡；（2）减压房内的房水容易透过残留的角巩膜组织向脉络膜上腔引流；（3）也可通过切开的Schlemm 管断端, 经正常房水引流途径引流，我们主要改进了做巩膜瓣的方法：将巩膜瓣手术区(4mm×4mm)均分为两部分，远离角膜缘的一半(2mm×4mm)不变，仍为三边切开的开放型巩膜瓣区域，靠近角膜缘的一半（2mm×4mm）为隧道区，是用巩膜隧道刀做的、类似于白内障手术的巩膜隧道切口，当隧道做成以后，做巩膜瓣下巩膜咬切及虹膜根部切除。不缝合巩膜瓣，只缝合结膜瓣。该手术的优点是简化了手术步骤，省去缝合巩膜瓣的麻烦；另外一个优点，对于青光眼术后眼压失控的患者，如果因为滤过道瘢痕形成，需要再次拆去缝线、疏通滤过道的情况时，也可以免去拆线的麻烦，只需要用器械或改进的针头再次疏通滤过道，即可达到再次降低眼压的效果。常规手术中由于巩膜止血及缝线收紧所引起的角膜垂直曲率减小，可以引起循规性散光。该手术方式，由于没有缝合，不涉及缝合的松紧度问题，从理论上讲，术后产生的循规性散光程度变小，但是由于手术中巩膜止血引起的曲率变化是不能避免的。常规青光眼手术可以出现滤过泡感染、滤泡炎[7]，虽然发生率比较低，但是危害比较大。本手术不缝合，减少了手术步骤，也减少了滤过泡感染、滤过泡炎的发生率。    　　本手术的难度与常规手术相比，是巩膜瓣咬切或者小梁咬切时有些困难，但是应用巩膜咬切器，就可以比较顺利地完成操作。还要强调的手术技巧是，常规手术一般先做虹膜根部切除，再做巩膜或者小梁咬切，但是该手术顺序相反，先做巩膜或者小梁咬切，再做虹膜根部切除。常规的滤过手术的并发症，包括脉络膜驱逐性出血，术后浅前房，术后眼压失控等。但是本组患者没有出现术后浅前房，可能的原因是滤过口对应的巩膜瓣是巩膜隧道，虽然没有缝合，但也能够起着既能滤过房水也能防止过度滤过的作用，术后眼压控制比较理想。随访5mo没有发现眼压失控的患者，也许是因为观察时间短、观察例数少的原因，术后远期并发症还有待进一步的大样本研究和长时间观察。    　　综上所述，我们采用巩膜隧道加非缝合巩膜瓣的滤过手术方法治疗急性闭角型青光眼，可以有效的控制眼压，术后并发症少，值得进一步探讨。

【参考文献】  1李美玉.青光眼学.第1版.北京：人民卫生出版社 2004：15

　　2李刚.急性闭角型青光眼手术方式的循证治疗.眼科研究 2008;26（8）：624626

　　3周文炳.临床青光眼.第2版.北京：人民卫生出版社 2000：161

　　4乔利亚,梁远波,王宁利.青光眼滤过手术对眼部结构和功能的影响.中华眼科杂志 2003;39(8):509511

　　5霍鸣，丽娟，张海江，等.非穿透性与改良小梁手术治疗开角型青光眼的远期疗效.国际眼科杂志 2008;8(2):396397

　　6郭燕,夏晓波,江海波,等.非穿透性小梁手术联合透明质酸与内生物胶植入术治疗开角型青光眼.国际眼科杂志 2006;6(1):9296

　　7 Soltau JB, Rothman RF, Budenz DL, et al. Risk factors for glaucoma filtering bleb infections. Arch Ophthalmol 2000;118:338342