过敏性眼表疾病临床现状分析

作者：刘小伟，李莹    作者单位：100730）中国北京市，中国医学科学院北京协和医院眼科 【摘要】  目的：对过敏性眼表疾病患者的临床诊治情况进行分析,以便进一步提高诊疗水平。

【关键词】  过敏性眼表疾病；结膜刮片；过敏原；嗜酸性粒细胞

         Clinical features of allergic ocular disease　XiaoWei Liu, Ying Li　　Department of Ophthalmology, Peking Union Medical College Hospital, Beijing 100730, ChinaAbstract　　AIM: To discuss the clinical features of allergic ocular disease (AOD) in patients at outpatient department, so as to improve the treatment level.　　METHODS: A rospective study was carried out in the department of Ophthalmology at Peking Union Medical Hospital. Routine ophthalmic examinations including slitlamp biomicroscope, direct ophthalmoscope, conjunctiva scraping, and allergen test were proceeded in 104 AOD patients, including 43 males (41.3%) and 61 females (58.7%).　RESULTS: Fourteen patients (13.5%) have family history of allergic disease. Conjunctiva scraping outcomes showed that most of the vernal keratoconjunctivits (VKC) patients and seasonal allergic conjunctivitis (SAC) patients had high positive rate of eosinophils, 100% and 74.4% respectively. Allergen test was carried out in 64 patients and only 31(48.4%) of them showed positive outcomes. The dust and dust mite were the most common allergens. 61 of 104 patients had treatment history and 56(91.8%) of them had been prescribed antibiotic eye drops. The consistency of our diagnosis and former ones were compared. The type of VKC and SAC had a high consistency 100% and 86.5% respectively, but that of the perennial allergic conjunctivitis (PAC) was very low(46.3%).CONCLUSION: The diversity of AOD symptoms makes the diagnosis somewhat difficult, especially in PAC patients. Conjunctiva scraping is an effective method to confirm the diagnosis. And the abuse of antibiotic is common in AOD patients.　　KEYWORDS: allergic ocular disease; conjunctival scraping; allergen; eosinophils方法：过敏性眼表疾病患者104例在我院门诊接受了病史收集，全面的眼部检查，结膜刮片检查，部分患者接受了过敏原筛选试验。其中男43例（41.3%），女61例（58.7%）。　　结果：患者14例（13.5%）具有明确的家族史；64例患者接受了过敏原筛查，其中阳性发现31例（48.4%），室内尘土和尘螨过敏的比率（51%）较高；结膜刮片示：季节性过敏性结膜炎嗜酸性粒细胞的阳性率为74.4%,春季卡他性结膜炎为100%，而常年性过敏性结膜炎仅为44.1%；61例非首次就诊的患者中56例（91.8%）病程中有使用局部抗生素病史；非首次发病患者春季性结膜炎和季节性过敏性结膜炎的既往诊断与本次诊断符合率较高分别为100%和86.5%，但是常年性过敏性结膜炎仅为46.3%。　　结论：过敏性眼表疾病的临床表现差异较大，尤其是常年性过敏性结膜炎，常常与慢性结膜炎等疾病相混淆，诊断和治疗较为困难；结膜刮片是帮助确诊的有效手段；过敏性眼表疾病患者抗生素滥用情况严重。0引言  　　过敏性眼表疾病（allergic ocular diseases，AOD）是一种常见的眼科疾病，人群患病率约20%[1]；临床上常将其分为季节性过敏性结膜炎（seasonal allergic conjunctivitis，SAC）、常年性过敏性结膜炎（perennial allergic conjunctivitis，PAC）、春季性角结膜炎（vernal keratoconjunctivitis，VKC）、特应性角结膜炎(atopic keratoconjunctivitis，AKC)和巨乳头性结膜炎(giant papillary conjunctivitis，GPC)几类[24]。虽然多数过敏性眼表疾病不会发生严重的并发症，且临床上多数患者可正确地得到诊断和治疗，但是仍有部分患者未能及时准确诊治，长期使用抗生素和其他非针对性药物，并产生了药物的毒副反应，延误病情，甚至造成不可逆的视力损伤。因此，我们对来我院门诊就诊的患者进行既往病史的收集和相关的检查，并对治疗效果进行追踪观察，以明确目前过敏性眼表疾病患者的诊治现状，进一步提高诊疗水平。　1对象和方法　　1.1对象  200706/200806期间在我院就诊的过敏性眼表疾病患者，共有104例患者入选，其中男43例（41.3%），女61例（58.7%），就诊年龄3～80岁，中位数M=31.5岁，发病年龄3～80岁，中位数M=29.0岁，病程1d～30a，中位数M=52wk；汉族94.3%，其他民族包括回族、蒙古族满族等。居住地主要以北京地区为主，其他地区包括安徽、河北、河南、山东、陕西、山西等23个省市地区；患者的职业包括学生和退休人员等各行各业的人。首次发病就诊的患者43例，有我院或外院就诊历史的非首次就诊患者61例。

　　图1  大量嗜酸性粒细胞和嗜酸性颗粒(×1000)（略）

　　图2  大量细胞中可见2个嗜酸性粒细胞（箭头所示×400）（略）

　　图3  酒石酸溴莫尼定滴眼液药物过敏（略）

　　图4  图3患者结膜刮片，可见嗜酸性粒细胞（箭头所示×1000）（略）

　　1.2方法  采用系列病例研究，对上述患者进行病史收集包括患者症状、家庭环境、居住条件、家族史、既往病史、诊断和用药、疗效等病史，并进行全面地眼部检查，结膜刮片、吉姆萨染色检查，部分患者在北京协和医院变态反应科接受了过敏原筛选试验，尚有部分患者接受了结膜囊细菌培养检查。    　　统计学分析：所有数据经SPSS 11.0软件分析，主要采用描述性分析和Pearson卡方检验方法，以P<0.05表示统计学有显著性差异。

　　2结果

　　2.1症状和体征  患者的首要主诉症状为眼痒、眼红、异物感、分泌物增多、眼干、流泪、眼睑水肿等症状，其中以眼痒症状最为常见（80%），其次是眼红（69%）。而患者体征则主要以结膜乳头增生最为常见69.2%，其次为结膜充血48.1%，其余体征包括结膜水肿、结膜滤泡、角膜点染、眼睑水肿等，尚有6例患者眼部检查无任何体征。其中14（13.5%）具有明确的过敏性眼表疾病家族史，其余患者均无家族史；28例患者（26.9%）除眼部过敏症状外，还存在过敏性鼻炎、哮喘、过敏性皮炎等全身过敏症状。其中以过敏性鼻炎最为常见17例（16.3%），过敏性皮炎10例，过敏性哮喘等多系统受累的患者1例。

　　2.2临床诊断分型  季节性过敏性结膜炎39例（37.5%），春季性结膜炎11例（10.6%），常年性过敏性结膜炎34例（32.7%），特应性结膜炎8例（7.7%），巨乳头性结膜炎4例（3.8%），药物过敏性结膜炎8例（7.7%）。

　　2.3结膜刮片  对所有的患者进行了结膜刮片，吉姆萨染色细胞学检查，结果提示：患者结膜细胞多处于水肿状态，除嗜酸性粒细胞外，淋巴细胞和中性粒细胞几乎见于所有患者，部分以淋巴细胞浸润为主，另一部分以中性粒细胞为主。其中可查到嗜酸性粒细胞的患者62例（59.6%），无嗜酸性粒细胞但是可见中等量淋巴细胞和中性粒细胞的患者23例（22.1%）；几乎正常的结膜上皮细胞伴有少数几个淋巴细胞或中性粒细胞的患者19例（18.3%）。对于不同类型的过敏性眼表疾病，季节性过敏性结膜炎患者结膜刮片嗜酸性粒细胞的阳性率为74.4%,春季卡他性结膜炎患者的结膜刮片阳性率为100%，而常年性过敏性结膜炎为44.1%，而特应性结膜炎患者的结膜刮片阳性率为37.5%，而巨乳头性结膜炎患者仅有25%患者（共4例）；药物过敏性结膜炎患者则有62.5%患者可检查到嗜酸性粒细胞（几组比较Pearson χ2检验，χ2=18.155，P=0.003）。其中春季性角结膜炎患者的结膜标本中嗜酸性粒细胞的含量最高，几乎为满视野的嗜酸性粒细胞浸润和嗜酸性颗粒（图1），其次为季节性过敏性结膜炎患者的标本，而其他几种亚型的过敏性眼表疾病仅为散在的数个嗜酸性粒细胞（图2）。

　　2.4结膜囊细菌培养  对于其中疑似感染的患者或者自主要求进行细菌培养的患者31例，进行了结膜囊细菌培养检查，检查前停用抗生素7d，其中仅有1例患者经过增菌培养后有凝固酶阳性的葡萄球菌生长。其余无细菌生长，结膜刮片无1例患者发现有细菌。

　　2.5既往抗生素使用情况  非首次发病患者中有56例在病程中有应用抗生素的病史或正在应用抗生素滴眼液，其中长期使用抗生素，超过2wk的44例（78.6%），超过1mo的患者约25例（44.6%），很多患者已经确诊为春季性结膜炎，但是仍然长期使用抗生素药物和其他药物如：阿昔洛韦滴眼液、熊胆滴眼液、鱼腥草滴眼液等。

　　2.6过敏原检测  患者104例中有64例患者在北京协和医院变态反应科接受了皮内实验过敏源检查，其中31例（48.4%）患者查到过敏源，主要的过敏源为春秋季花粉、夏季花粉、室内尘土、尘螨、多价昆虫、蟑螂、狗毛、大籽蒿、臭椿、法国梧桐等。室内尘土和尘螨过敏的比率（51.6%，16例）高于其他过敏原，花粉所占的过敏比例(22.6%，7例)并不高；检查结果也同时显示多数患者具有2种以上的过敏原。另外33例(51.6%)患者未查到过敏源。8例药物性过敏性结膜炎的主要过敏源是酒石酸溴莫尼定滴眼液、布林佐胺滴眼液、氯霉素滴眼液、阿托品滴眼液。其中4例患者为酒石酸溴莫尼定滴眼液过敏（图3，4）。

　　2.6诊断符合率  对于既往我院和外院曾诊断的非首次发病患者，我们将其既往诊断与本次诊断对比发现：春季性结膜炎和季节性过敏性结膜炎的既往诊断与本次诊断符合率较高分别为100%和86.5%，但是常年性过敏性结膜炎仅为46.3%；其他几种类型因病例数较少而未进行比较。

　　2.7疗效分析  治疗方面，我们将患者既往的用药情况进行调查，并对所有的患者均进行了1～52wk的随诊（中位数M=4wk），并对各种患者既往和此次治疗的疗效进行评价，结果显示单独使用肥大细胞稳定剂的患者69例中46例（66.7%）症状无任何改善；单独使用1g/L奥洛他定滴眼液的患者共55例，多数患者疗效满意，仍有10例（18.2%）尚需联合局部糖皮质激素共同治疗；单独使用上述两种药物无效并联合局部糖皮质激素应用患者41例，效果均满意（3种治疗方案比较，Pearson χ2检验，χ2=64.98，P<0.01），但是对糖皮质激素有诸多顾虑。

　　3讨论    　　过敏性眼表疾病以眼痒为主要症状，以眼红为主要体征，多数眼科医生不需做任何实验室检查，靠临床经验即可对此正确的诊断和治疗。但是本研究发现，尚有20%左右的患者并非以眼痒为主诉来就诊的，而是以眼红、眼睛肿胀、分泌物增多等作为主诉症状，因此对于这部分患者更应详细追问病史。尤其是部分患者同时主诉喷嚏、流涕等类似感冒的症状，而容易诱导我们误诊为病毒性感染，从而导致很多患者长期使用抗病毒药物。药物性过敏性结膜炎患者在日常门诊中具有一定的比例，但是在主流的过敏性结膜炎的临床分类中，却并未将其纳入，而不便临床中更好的认识药物的副作用。随着酒石酸溴莫尼定滴眼液的临床广泛应用，对其过敏的病例时有发生，而我们对其认识尚有不足，临床上应加强警惕。    　　临床上很多患者具有显著的眼痒症状，尤其是内眦部痒，部分患者伴有过敏性鼻炎，但是眼部无任何体征，或仅有少许乳头。无显著季节性，抗生素治疗无效，这类患者的误诊率较高，虽然眼部没有明显的体征，但是结膜刮片均可检查到中性粒细胞和淋巴细胞的浸润，患者对1g/L奥洛他定滴眼液和局部糖皮质激素治疗反应较好。这也证实了过敏性结膜炎的症状和体征并不匹配[4]。在我们的研究中还发现，有4例患者仅为单眼发病，治疗时仅对患眼进行治疗，长期随诊未发现对侧眼发病。还有一些患者1眼的症状非常明显，而另外1眼的症状和体征相对轻微。因此对于单眼患者也不能排除过敏的可能。过敏性结膜炎患者的过敏原检测发现花粉的检出率并不太高，而室内尘土和螨虫的检出率较高，与既往报道的一致[5，6]。局部使用抗生素和其他药物，有稀释抗原，冲洗结膜囊内炎性介质的作用，所以对部分患者能产生一定的缓解症状效果，这也是部分患者长期使用抗生素的主要原因之一。在我们的研究中虽然有1例患者经增菌培养后发现菌落，但是结膜刮片可见嗜酸性粒细胞，经过1g/L奥洛他定滴眼液和局部糖皮质激素治疗后症状缓解，而未使用局部抗生素。因此培养结果应视为正常结膜囊菌群。    　　研究中有部分患者突发过敏症状，症状缓解后再无发作，在相同环境中，短期内症状和体征消失，不再发作，这类患者的诊断分类也较为困难。对于这类病例，我们将其归类为季节性过敏性结膜炎，是否合适，尚需对患者进行更长期的观察。

【参考文献】  1 Berdy GJ, Hedqvist B. Ocular allergic disorders and dry eye disease: asslociations, diagnostic dilemmas, and management. Acta Ophthalmol Scand Suppl 2000;230:3237

　　2 BremondCignac D. The clinical spectrum of ocular allergy. Curr Allergy Asthma Rep 2002;2(4):321324

　　3 Uchio E, Kimura R, Migita H, et al. Demographic aspects of allergic ocular diseases and evaluation of new criteria for clinical assessment of ocular allergy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2008;246(2):291296

　　4刘祖国,姚勇,孙秉基,等.过敏性结膜炎的临床特点.中国实用眼科杂志 2004;22（9）：694697

　　5张克军,邹明霞,王春华,等.过敏性结膜炎变应原检查.中华眼科杂志 2001;37（6）：465

　　6史彩平,朱慧慧,谢华英.114例春季结膜炎的过敏原检测分析.浙江预防医学 2006;18（2）：22