新鲜羊膜移植治疗大泡性角膜病变的临床观察
发表时间:2010-01-19 浏览次数:554次
作者:赵文军,张娟,彭秧生,范胜云 作者单位:710065)中国陕西省西安市,陕西省博爱医院眼科 【摘要】 目的:观察新鲜羊膜移植治疗大泡性角膜病变的临床疗效,探讨大泡性角膜病变有效可行的治疗方法。
【关键词】 新鲜羊膜;移植;大泡性角膜病变
Clinical analysis of fresh amniotic membrane transplantation for the management of bullous keratopathy WenJun Zhao, Juan Zhang, YangSheng Peng,ShengYun Fan Department of Ophthalmology, Boai Hospital, Xian 710065, Shaanxi Province, China Abstract AIM: To observe the therapeutic effect of fresh amniotic membrane transplantation for the management of bullous keratopathy and approach the utility and feasible method for treating bullous keratopathy. METHODS: Thirteen cases with bullous keratopathy treated by fresh amniotic membrane transplantation were analyzed retrospectively, of which there were 10 cases with IOL, 2 cases with glaucoma consummatum and 1 case with traumatic anterior dislocation of lens. The extinction time of painful symptom, rate of bu extinction, solution time of amniotic membrane, reparation time of epithelium corneae and improvement of the visual acuity after transplantation were analyzed. At the same time, these indexes were compared with those of the other ways for the management of bullous keratopathy. RESULTS: The painful symptom extincted during 3 days in 10 cases after fresh amniotic membrane transplantation; bullaes extincted in all cases; and the fresh amniotic membrane transplanted dissolved completely in 14 days whithout rejection; corneal epithelium repaired completely in 14 days. Significant difference existed in visual acuity improvement between corneal transplantation and fresh amniotic membrane transplantation (P<0.05). There were no significant differences between other congener treatment and fresh amniotic membrane transplant. CONCLUSION: Fresh amniotic membrane transplantation is a convenient, cheap and safe way for the management of bullous keratopathy. KEYWORDS: fresh amniotic membrane; transplant; bullous keratopathy方法:回顾分析经新鲜羊膜移植进行治疗的13例13眼大泡性角膜病变,其中人工晶状体眼10例,绝对期青光眼2例,外伤性晶状体前脱位1例。对13例患者术后眼部刺激症状消失时间、大泡消失例数、羊膜溶解时间、角膜上皮完全修复时间、视力改善状况进行分析评价,同时与报告中大泡性角膜病变的其他治疗方法上述指标比较。 结果:13例大泡性角膜病变患者中10例在术后3d内疼痛消失,13例大泡消失,14d内移植的新鲜羊膜全部溶解,无1例出现排斥反应,14d内角膜上皮完全修复,与报告中除角膜移植外的视力改善率有显著性差异(P<0.05)外,与其余同类方法相关指标比较无统计学差异。 结论:新鲜羊膜移植治疗大泡性角膜病变是取材方便、费用低廉、效果可靠的治疗方法。0引言 大泡性角膜病变(bullous keratopathy, BK)是由于各种原因严重损毁角膜内皮细胞,导致角膜内皮细胞失代偿,使其失去液体屏障和主动液泵功能,引起角膜基质和上皮下持续性水肿的疾病。患者多有眼球前段手术史,尤其是白内障摘除、人工晶状体植入,无晶状体眼的玻璃体疝接触内皮,绝对期青光眼等[1]。临床表现上,患眼常有雾视,刺激症状明显,疼痛流泪,难以睁眼,患者常常以要求解除疼痛症状为目的入院。目前,大泡性角膜病变无确切的药物疗法。我院自200408/200908 收治大泡性角膜病变13例13眼,采用新鲜羊膜移植进行治疗, 分析报告如下。 1对象和方法 1.1对象 大泡性角膜病变13例13眼。男8例(62%),女5例(38%)。右眼6眼,左眼7眼,均为单眼发病。年龄42~75(平均61.9)岁。人工晶状体眼6例,白内障术后无晶状体眼3例,绝对期青光眼2例,青光眼白内障术后1例,外伤性晶状体前脱位1例。病程:6mo~1a者10例,>1a者3例。术前视力:无光感2眼,光感4眼,手动5眼,指数/眼前2眼。全部病例均有明显的BK表现,眼部磨痛、畏光、流泪,结膜不同程度的混合性充血,裂隙灯检查见角膜基质增厚水肿,上皮气雾状或有大小不等的水泡,部分融合成大泡,角膜后层切面不清或皱褶混浊。羊膜的制备:无菌操作下,取乙型病毒性肝炎表面抗原、丙型病毒性肝炎抗体、人类免疫缺陷病毒抗体及梅毒抗体均阴性的健康产妇剖宫产所获得的胎盘(羊膜),用无菌生理盐水充分将胎盘冲洗干净。钝性分离羊膜与绒毛膜,用无菌复方醋酸钠溶液250mL+2万U妥布霉素注射液,将羊膜漂洗3次,平铺于粘贴手术贴膜的纸片上,羊膜的基底面与纸面相贴,上皮面向上,装在无菌容器内,4℃冰箱中保存备用,所取羊膜均于取材后12h内使用。
1.2方法 手术均于显微镜下完成。常规球后阻滞麻醉后,用刀片刮除疏松的角膜上皮,刮至角巩膜缘处,做360°结膜剪开并恰当止血,充分冲洗创面。取相同大小的羊膜平铺于角膜表面,上皮面朝上,100尼龙线褥式缝合于结膜边缘并固定于板层角巩膜缘上,使羊膜片平展无皱褶的紧密贴合于角膜表面,且下方无积液。术毕结膜下注射抗菌药物。术眼绷带加压包扎,全身应用抗生素及皮质类固醇静脉点滴3d。术后每日换药,绷带包眼3d后局部滴用皮质类固醇、抗生素滴眼液及重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液滴眼,每2h 1次,共4wk。其中1例外伤性晶状体前脱位在羊膜移植术前1wk行晶状体摘除术。
2结果
2.1近期效果 大泡性角膜病变13例,术后第1d症状缓解,10例在术后3d内疼痛及刺激症状消失。所有病例大泡消失,14d内移植的新鲜羊膜全部溶解,无1例出现排斥反应或感染,经裂隙灯检查14d内角膜上皮完全修复。
2.2远期效果 所选13例患者经术后随访1a,均未见大泡性角膜病变复发。13例13眼中,无光感2眼,光感1眼,手动2眼,指数/眼前6眼,指数/眼前~0.1者2眼。视力无改变的有6例6眼(46.2%),视力改善的有7例7眼(53.8%)。本研究13例13眼大泡性角膜病变经新鲜羊膜移植后的视力改善率与Fukuoka等[2]报告的全层角膜移植治疗大泡性角膜病变的视力改善率(88.0%)存在显著性差异(P<0.5),与吴伟等[3]用同类方法治疗大泡性角膜病变的视力改善率(57.9%)比较无统计学差异(P>0.5)。
3讨论 大泡性角膜病变的治疗,目前仍是一个棘手的问题,软性角膜接触镜虽可使症状缓解,但是一旦感染将会造成更大的痛苦。穿透性角膜移植虽然是治疗大泡性角膜病变的好方法,但由于角膜材料来源有限,穿透角膜移植手术复杂,受远期免疫排斥反应的困扰,影响了该手术的普及和推广,而且对各种类型青光眼、虹膜广泛前粘连病例,穿透性角膜移植往往不能成功。对于视力功能预后较差的患者,解除痛苦症状成为大泡性角膜病变的主要治疗手段[4]。羊膜移植术是将病变的眼表层组织清除后,将新鲜的健康人的羊膜移植到表层剖切面,重建正常的眼表的治疗方法。 羊膜从细胞滋养层衍化而来,是人两层胎膜的内层,正常羊膜薄而透明,无血管,厚度为0.02~0.05mm,临床上将其分为上皮层和基底层。最初,用于皮肤烧伤患者的创面覆盖,1995年Kim等[5]率先将羊膜引入眼科领域,他们在兔化学烧伤模型的角膜表面进行羊膜移植,术后使角膜上皮化。此后,羊膜研究广泛开展,对其在眼表重建中的作用机制有了明确的认识,主要有以下方面:(1)羊膜基底膜与眼表上皮基地膜组织成份相似,可以促进上皮细胞的黏附移行,诱导上皮分化,因此羊膜是目前较理想的角膜缘干细胞培养移植的选择载体,而且还可作为球结膜的替代物参与眼表重建。作为遮盖物使用时还可保护新生上皮组织免受瞬目时眼睑的刮擦,同时减少炎症细胞和泪液蛋白与角膜基质的接触。(2)羊膜可分泌bFGF,EGF,HGF,KGF等生长因子促进上皮生长。此外羊膜含有神经生长因子和P物质,对角膜神经有营养作用。(3)羊膜可以抑制白细胞介素的分泌、调整炎症趋化因子表达、诱导多核白细胞凋亡、降低角膜基质金属蛋白酶1,2,9的表达,从而减轻角膜炎症反应,抵抗角膜溶解。(4)通过抑制β转化生长因子的mRNA表达,来抑制纤维母细胞的活性,减少角膜瘢痕形成,减轻眼表瘢痕化,改善预后[6]。(5)羊膜中所含的抗新生血管化蛋白,对新生血管有一定抑制作用。(6)羊膜未发现HLAA,B,C以及DR抗原和β2微球蛋白的表达,因而抗原性很低,同种异体移植反应很小[7]。由于羊膜具有以上属性,又较易于取材,显示了其在大泡性角膜病变治疗中的优越性。 我们应用新鲜羊膜移植治疗大泡性角膜病变可以显著减轻患者眼部刺激症状,解除痛苦,一定程度上提高了部分患者的患眼视力,防止大泡性角膜病变的复发,而且手术方法简便易行,避免了其他手术的并发症。因此我们认为新鲜羊膜移植是治疗大泡性角膜病变取材方便、费用低廉、简便易行、效果可靠的治疗方法。
【参考文献】 1葛坚.眼科学.第1版.北京:人民卫生出版社 2005:194
2 Fukuoka S, Honda N, Usui T, et al. Penetrating keratoplasty for bullous keretopathy after trabeculectomy. Eye 2009;23(4):904944
3吴伟,黄丽萍.新鲜人羊膜移植在大泡性角膜病变中的临床应用.广西医科大学学报 2006;23(1):144
4刘祖国.眼表疾病学.第1版.北京:人民卫生出版社 2003:210
5 Kim JC, Tseng SC. Transplantation of preserved human amniotic membrane for surface reconstruction in severely damaged rabbit cornea. Cornea 1995;14(5):473484
6 Tseng SC, Li DQ, Ma X. Down regulation Of TGFβ1β2,β3and TGFβreceptorⅡexpression in human cornealfibroblasts by amniotic membrane. Invest Ophthalmol Vis Sci 1998;39(Suppl):428
7葛坚.眼科学.第1版.北京:人民卫生出版社 2005:137138