下斜肌前转位术治疗先天性上斜肌麻痹

　　作者：张明,孙建宁　　作者单位：东南大学附属中大医院 眼科，江苏 南京 210009

　　【摘要】 目的 观察下斜肌前转位术治疗先天性上斜肌麻痹的临床效果。方法 对垂直斜度在15～28△的47例先天性上斜肌麻痹患者行下斜肌前转位术,术后观察其代偿头位和垂直斜视度的变化。结果 47例患者治愈26例(55.32%),好转18例(38.30%)，无效3例(6.38%),总有效率93.62%，平均矫正20.76△。术前18例无代偿头位者术后仍无代偿头位;术前29例有代偿头位,术后代偿头位消失20例(68.96%),好转7例(24.14%)，无效2例(6.90%)，总有效率93.10%。术后未出现手术过矫和术后眼球运动障碍。结论 对于垂直斜视角在15～25△的先天性上斜肌麻痹患者，采用下斜肌前转位术治疗安全有效。

　　【关键词】 下斜肌前转位术;先天性上斜肌麻痹;代偿头位

　　先天性上斜肌麻痹是先天性麻痹性斜视中最常见的类型，单眼多见，常继发其拮抗肌下斜肌的功能亢进，多以代偿头位首诊。手术矫正是其主要的治疗方法，本院2000年1月至2006年12月对47例原在位垂直斜度15～28△的先天性上斜肌麻痹患者采用下斜肌前转位术治疗,取得了良好的临床效果,现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2000年1月至2006年12月在我院眼科行下斜肌前转位术治疗且随访资料完整的先天性上斜肌麻痹患者47例,其中男29例,女18例，年龄3～33岁,平均10岁;单眼患病41例,双眼患病6例;合并内斜视11例,合并外斜视23例,单纯上斜视13例。

　　1.2 检查方法

　　常规检查视力与屈光度数,用角膜映光法和三棱镜遮盖试验测量33cm及5m第一眼位斜视度数，采用Parks三步法[1]诊断上斜肌麻痹，所有患者均请外科会诊排除颈部疾患。术前垂直偏斜角为15～28△,中位数为20△。所有病例均有继发性下斜肌功能亢进，Bielschowsky征阳性,29例有代偿头位，4例复视。

　　1.3 手术方法

　　根据患者配合情况于局部麻醉或全身麻醉下手术。采用穹窿部结膜切口，即于颞下象限平行于角膜缘切口8mm,分离、暴露下斜肌,直视下钩出下斜肌,两把直血管钳相距3mm夹住下斜肌,自中间剪断,断端烧烙止血，并于鼻侧断端预置缝线,斜视钩钩出下直肌，将下斜肌断端缝合固定于下直肌止端颞侧前2～4mm的浅层巩膜上，平行于下直肌止端。连续缝合球结膜切口，术后5d拆线。合并水平性斜视的患者,按水平斜视的手术原则同时矫正。所有手术均由同一医师主刀操作。

　　1.4 术后随访

　　术后随访6个月～2年,常规进行视力、眼位、裂隙灯和眼底检查,并观察代偿性头位偏斜的变化。

　　1.5 疗效判定

　　采用中华眼科学会全国儿童弱视斜视防治组制定的斜视疗效评价标准[2]，按治愈、好转、无效进行评价。治愈:原在位垂直斜度≤5△,代偿头位消失,Bielschowsky征阴性。好转:垂直斜度>5△,代偿头位明显好转,Bielschowsky征阴性。无效:垂直斜度>10△,代偿头位无好转,Bielschowsky征阴性。

　　2 结 果

　　47例患者术后随访6个月～2年,手术切口均甲级愈合。47例患者治愈26例(55.32%),好转18例(38.30%)，无效3例(6.38%),总有效率93.62%，平均矫正20.76△。术前18例无代偿头位者术后仍无代偿头位;术前29例有代偿头位,术后代偿头位消失20例(68.96%),好转7例(24.14%)，无效2例(6.90%)，总有效率93.10%。术后未出现手术过矫和术后眼球运动障碍。3例无效者(术后残留垂直斜度>10△,此3例中2例代偿头位无好转，1例代偿头位好转)术前垂直斜度均>25△，术后残留斜视度平均为12△，此3例患者于半年后行第二次手术，采用患眼上直肌后徙术，术后垂直斜度得到完全矫正，代偿头位消失。

　　3 讨 论

　　先天性上斜肌麻痹是指无其他外伤等致病因素,在出生时或出生后1年内发生的上斜肌麻痹，单眼较为常见，临床上主要表现为垂直斜视和代偿头位，常合并水平性斜视[3]。如在幼年时期不及时矫正眼位,将会影响患儿双眼单视功能的正常发育,并可引起面部、颈部、上胸部及脊柱的畸形，故先天性上斜肌麻痹一旦确诊应尽早进行手术治疗。

　　上斜肌麻痹的手术方式很多，由于先天性上斜肌麻痹多继发下斜肌功能亢进,故手术矫正首选下斜肌减弱术，下斜肌减弱术又包括下斜肌断腱、部分切除、后徙、前转位术,临床上主要根据下斜肌功能亢进的程度来决定手术量及手术方式[4]。郭素梅[5]报道以上4种术式平均矫正原在位垂直斜视分别为:下斜肌断腱7.01△，下斜肌部分切除11.4△，下斜肌后徙12.23△，下斜肌转位17.06△。李惠玲等[6]采用下斜肌后徙术，平均矫正原在位垂直斜视度12.16△。前两种术式(下斜肌断腱术、下斜肌部分切除术)操作较简单，手术时间短，应用比较广泛，但其矫正的垂直斜视程度有限，对垂直度较大者(>15△)采用此两种术式明显出现欠矫[7]，必须再加另一条垂直肌的手术,增加了手术的复杂性。卓旭英等[8]认为下斜肌转位术特别适用于原在位垂直斜度15～25△的先天性上斜肌麻痹患者。龚淑贤等[9]认为对于垂直斜度15～20△的患者，下斜肌前转位术优于下斜肌后徙和断腱术。本组47例先天性上斜肌麻痹患者行下斜肌前转位术,平均矫正原在位垂直斜视20.76△。3例无效者术前垂直斜度均>25△，此3例患者于半年后行第二次手术，采用患眼上直肌后徙术，术后垂直斜度得到完全矫正，代偿头位消失。

　　下斜肌前转位术能获得这样的效果，跟下斜肌的解剖特点即其附着点的位置和作用方向是密切相关的，下斜肌起始于眶骨内下缘稍后,向颞侧后上方走行，其走行方向与原在位眼球的视轴成51°夹角，在原在位时，下斜肌的主要作用为外旋,其次为上转和外转。下斜肌前转位术是将下斜肌的止点由赤道后外下方移至赤道下方的下直肌止端附近(下直肌止端的颞侧2～4mm),改变了起止点的相对位置，从而缩短了肌肉作用的力矩，使下斜肌的上转作用转变为下转作用，因而其减弱效果更明显[10]。另外由于下斜肌前转位术后,经Lockwoods韧带向前、向上牵拉,通过下直肌的收缩使下斜肌对Lockwoods韧带以远的肌肉起到一个下转肌的作用,这样就加强了眼球的下转运动。即下斜肌前转位术是一条肌肉代替了两条肌肉的作用，可以矫正垂直斜视度较大的上斜肌麻痹，减轻了多条肌肉手术的手术创伤以及患者的痛苦。本组47例患者,垂直斜度15～28△,手术效果满意，既减少了一条垂直肌肉的手术，又避免了因行垂直肌手术可能出现的相关并发症(抗上转综合征[11])。在手术中，应注意保护好下直肌及外直肌，分离肌肉时需注意避免损伤肌间膜(后Tenons膜),以免引起眶脂肪的脱出,产生出血和术后的牵引粘连,导致粘连综合征的发生[12];另外，分离钩取下斜肌时,尽可能钩全,剪断肌肉后应检查有无残留肌纤维,以免影响手术效果。综上所述,作者认为对于诊断明确的先天性上斜肌麻痹，垂直斜度15～25△的继发下斜肌功能亢进者，下斜肌前转位术是一种安全有效的手术方法。

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　　[7]金丽英,杨东光.下斜肌后徙转位术治疗先天性上斜肌麻痹[J].国际眼科杂志，2006，6(1):240.

　　[8]卓旭英,修彩梅,姜鹏飞.下斜肌转位术治疗先天性上斜肌麻痹[J].中国斜视与小儿眼科杂志，2004，(3):126,130.

　　[9]龚淑贤，费非，刘新荣.先天性上斜肌麻痹手术疗效分析[J].中国斜视与小儿眼科杂志，2003，11(4):179180.

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　　[11]张丽军,冯雪亮,李俊红，等.抗上转综合征[J].中国斜视与小儿眼科杂志,2004，12(4):164165,155.

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