羟基磷灰石复合材料修复爆裂性眼眶骨折的临床观察
发表时间:2010-01-21 浏览次数:587次
作者:胡继发,周太平,邓坤明 作者单位:361001)中国福建省厦门市,厦门大学附属厦门眼科中心 【摘要】 目的:探讨羟基磷灰石(hydroxyapatite,HA)复合材料修复眼眶爆裂性骨折的手术治疗效果。
【关键词】 羟基磷灰石复合材料;眼眶骨折;眼外科手术;回顾性研究
Surgical treatment of the orbital blowout fracture with hydroxyapatite complex JiFa Hu, TaiPing Zhou, KunMing Deng Xiamen Eye Center, Xiamen University, Xiamen 361001, Fujian Province, China Abstract AIM: To evaluate the effect of orbital reconstruction with Hydroxyapatite(HA) complex implantation surgery for the repair of the orbital blowout fracture. METHODS: Twentysix cases with the orbital blowout fracture treated by surgery from 2005 to 2008 were reviewed and summarized, and their surgical effects were analyzed. RESULTS: Good therapeutic results were obtained for all cases; no visual acuity impairment was found; no patient had infection and dislocation of implants during the followup periold. CONCLUSION: For the orbital wall blowout fracture patients, the surgery should be performed shortly after the trauma. The HA complex is an ideal filling material for orbital reconstruction. KEYWORDS: hydroxyapatite complex;orbital fractures;opthalmologic surgical procedures;retrospective studies方法:回顾性总结2005/2008年经下睑睫毛下皮肤入路开眶术治疗26例眼眶爆裂性骨折患者的手术疗效。 结果:术前眼球内陷(与健眼差值3~6mm)22例、复视18例、眼肌运动受限26例;术后眼球内陷改善(与健眼突出度差值≤±1.5mm)22例、4例眼球内陷残留(与健眼差值3~4mm),14例复视完全消失、4例复视有所改善,眼球运动无受限18例、受限减轻8例。手术未影响视力,术后随访期间无HA复合材料感染、排出及移位等并发症。 结论:临床表现明显的眼眶爆裂性骨折及早修复效果好,HA复合材料作植入物眶内骨折充填安全有效,是重建眶壁理想的生物材料。0引言 眼眶爆裂性骨折是眼眶挫伤所致眶壁骨折,眶缘完整,软组织嵌顿以及有典型临床症状的一种单纯的眼眶外伤。我们对26例爆裂性眼眶骨折病例,应用羟基磷灰石(hydroxyapatite,HA)复合体材料行眶壁骨折充填修复并进行临床观察,疗效满意,现报告如下。 1对象和方法 1.1对象 2005/2008年间共收治爆裂性眼眶骨折病例26例26眼,其中男18例,女8例;年龄16~65(平均33.5)岁;眼外伤时间7d~12mo。均行眼眶水平+冠状位CT扫描,其中眶下壁骨折8例,眶内侧壁骨折4例,眶内壁伴眶下壁骨折14例;11例眼部彩超显示眼外肌肿胀;术前患眼视力0.12~1.0,眼球内陷(与健眼差值3~6mm)22例,复视18例,眼肌运动受限26例。
1.2方法 单纯眶下壁骨折病例行眶下神经阻滞麻醉,眶内侧壁和合并眶下壁骨折病例实施全身麻醉手术。经下睑睫毛下切开皮肤,沿眶下壁分离,在眶缘下2~3mm处切开骨膜,用脑压板牵拉眶组织暴露眶下壁,向眶尖方向剥离暴露眶下壁骨折处,如眶内壁骨折,沿骨膜下间隙向内壁分离,暴露骨折范围。牵拉眼外肌观察肌肉运动及眼外肌嵌顿情况,充分分离并松解嵌顿的眼外肌、取出游离骨片;量骨折孔大小并制备稍大面积的HA复合材料植入物,塑型和妥布霉素液浸后垫入骨孔处,使植入物骑跨于骨折孔两端,用医用胶将植入物边缘与骨壁粘连固定;紧密缝合眶缘骨膜。植入物充填后观察标准:(1)双眼球突出度相等或术眼较健眼高1~2mm;(2)眼外肌被动牵拉试验阴性、眼位中、瞳孔无散大。术后广谱抗生素+激素全身静脉滴注5d,术后第2d起进行眼肌训练。术后2wk;1mo及3~6mo进行随访检查视力、眼球突出度、眼位复视和眼眶植入物有无排出移位情况,以评价手术效果。
2结果
2.1视力情况 20例术后矫正视力≥0.8;6例术后早期较术前下降,1~2mo后恢复至1.0。
2.2眼球突出度 术眼与健眼突出度差值≤±1.5mm有22例,4例术后眼球内陷残留(与健眼差值3~4mm)。 2.3眼位与复视情况 14例复视完全消失,4例复视有所改善;眼球运动无受限18例,受限减轻8例。
2.4并发症 术后切口均I期愈合,眼睑肿胀2~6wk完全消退;随访期间,无出现眶区炎症感染、HA复合材料排出移位和植入物排斥反应发生;4例存有复视伴斜视者,6mo后行眼肌手术治疗,效果满意;2例出现轻微下睑外翻,于术后3mo恢复;1例术后感眶下区麻木,于术后4~6mo恢复。
3讨论 爆裂性骨折手术目的是修复眶壁、松解嵌顿的眼外肌,并恢复其功能、消除复视及矫正眼球内陷[1]。如存在视觉障碍性复视持续存在;被动牵拉试验阳性,CT扫描显示眼外肌嵌顿或陷入骨折处;眼球内陷≥3mm;眶壁缺损>2cm2体征因素,宜早期手术治疗。而对被动牵拉试验阴性,无明显眼外肌嵌顿和陷入,无明显的眼球内陷者应保守观察,存在复视者可给予激素治疗[2]。对其手术时机的选择,多数学者提倡在伤后2wk内早期手术,对于松解嵌顿的眼外肌具有重要意义;也有学者提出先训练3~5wk,不能恢复者再考虑手术,此时矫正量稳定,可以预测手术效果,此时眶内水肿已基本消除,利于手术操作[1,3]。本组病例中,术前眼球内陷(与健眼差值3~6mm)22例、复视18例、眼肌运动受限26例,术后术眼与健眼突出度差值≤±1.5mm有22例、4例术后眼球内陷残留,14例复视完全消失、4例复视有所改善,眼球运动无受限18例、受限减轻8例。其中4例病例外伤时间近1a,随访检查复视和眼球运动受限残留,6mo后行眼肌手术治疗。我们随访发现伤后≤2~3wk是手术最佳时机,此时眶内嵌顿软组织未与骨折部位发生明显粘连、嵌顿的软组织及眼外肌尚未纤维化,嵌顿软组织复位和眶壁整复较容易,手术效果好;受伤时间较长的眶壁骨折患者,由于嵌顿组织机化、组织粘连明显或合并眼外肌粘连,手术不易改善症状。修复眶壁的另一目的是恢复眼眶骨壁的连续性,保持正常的眼眶容积,防止眶内软组织嵌入副鼻窦,矫正眼球内陷[1]。通过填充材料的植入,使脱入副鼻窦的眶内容及嵌顿的肌肉复位,既可恢复眶内容的解剖位置,有利于复视及眼球运动障碍的恢复,又可替代减少的眶内容,增加对眼球的支撑[4]。眼眶修复材料包括自体骨、异体骨、人工材料和生物材料等。目前常用的人工材料是羟基磷灰石(HA)人工骨、多孔聚乙烯高分子合成材料(Medpor)、羟基磷灰石复合材料和钛金属材料等[5]。HA是一种良好的用于骨缺损及凹陷畸形的填充材料,近年来被广泛应用于临床。具有以下特点[2,6]:(1)具有骨传导性,其多孔性结构可使骨组织长入材料内,与HA形成骨性结构;(2)良好的组织相容性,无排异反应、毒副作用;(3)韧性大,可塑性强,有较好的抗张强度,可根据所需大小修剪,操作方便,吸收率低,手术效果稳定持久;(4)影像学CT和MRI检查中,HA材料具有显影明显的优点,能清晰显示眼眶骨折整复手术后状态及效果;(4)羟基磷灰石复合材料,中层为超高分子聚乙烯板,两侧为带微孔结构的羟基磷灰石,极易血管化,置于80℃温水中可弯曲任意形状,修饰塑形容易,克服了HA人工骨板质硬、柔韧性差的缺点。本组病例术中根据骨折孔大小并制备稍大面积的HA植入物后,将其放入80℃无菌热盐水、塑形,再放入常温、无菌、加入妥布霉素的生理盐水中冷却定型后放入充填区。在随访检查中,无眶区炎症、感染和HA复合材料排出、移位、植入物排斥反应发生。 在修复眼眶骨折手术过程中,我们体会以下几点:(1)探查眶壁骨折,沿眶壁剥离的深度要足够,以充分显露眶壁骨折缺损情况。担心损伤眶内软组织及视力而仅做较浅的剥离是术后眼球内陷不能矫正的主要原因。(2)眶底外侧是开始探查眶底的一个安全区域,沿眶下缘及眶外缘可安全向后剥离25mm,由眶上缘及泪前嵴可向后剥离30mm而不致损伤眶内重要结构[7]。(3)在剥离时,要充分松解眶内软组织与骨折眶壁的粘连,将嵌顿于骨折线内或邻近腔窦内的软组织复位;注意保持眶骨膜的完整,防止其破裂而致眶内脂肪溢出、术后HA植入物排出移位。(4)眶壁HA复合材料充填时,切勿损伤眶下神经和视神经。对眶下壁骨折病例,如眶壁缺损位置偏前,材料充填时易切割损伤眶下神经;如眶壁缺损位置偏后,材料充填时易损伤视神经,出现视力下降、瞳孔散大,为防止此并发症的发生,术中要经常观察瞳孔变化,同时要求手术操作轻柔。无菌操作和防止感染的发生也是手术成功的关键。因HA复合材料多孔性结构特点易被污染,在眼眶骨折修复中,材料的一面往往暴露于筛窦和上颌窦内,因此,要求术中最大限度的无菌操作,将HA植入物塑型后置于稀释妥布霉素液浸润,同时在分离嵌顿软组织恢复至眶内、取出游离骨片后,眶壁缺损区妥布霉素液冲洗,术后广谱抗生素+激素全身静脉滴注。通过临床观察,羟基磷灰石(HA)复合材料是目前重建眶壁较理想的生物材料之一。
【参考文献】 1孙丰源,宋国祥,潘叶,等.眼眶爆裂性骨折患者的手术疗效分析.中华眼科杂志 2002;38(11):648650
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7张智勇,归来,滕利.复杂性眼眶骨折后眼球内陷的外科治疗.中华眼科杂志 2002;38(11):651653