曲安奈德在外伤性玻璃体视网膜手术中的应用

作者：宋愈，黄黎黎，吴莹    作者单位：226001）中国江苏省南通市，南通大学第二附属医院眼科 【摘要】  目的：观察曲安奈德(triamcinolone acetonide,TA)注射液在外伤性玻璃体视网膜手术中协助清除增殖组织及抗炎的作用。

【关键词】  曲安奈德；玻璃体切除术；外伤

        Application of triamcinolone acetonide injection in traumatic vitreoretinal surgery　Yu Song, LiLi Huang, Ying Wu　Department of Ophthalmology, the Second Affiliated Hospital of Nantong University, Nantong 226001, Jiangsu Province, China　Abstract　　AIM: To discuss the role of triamcinolone acetonide (TA) injection in removing proliferation tissue and antiinflammatory in vitreoretinal surgery. 　　METHODS: TAassisted vitrectomies was performed on 42 patients(42 eyes) with ocular trauma from March 2008 to January 2009. After removal of the majority vitreous, every eye underwent intravitreal injection with TA 4～5mg to label proliferation organizations and necrotic tissue. 　RESULTS: Organizations and necrotic tissue were clearly shown by the white appearance of TA labeled and thoroughly removed. At the same time, long lasting hormones could play an antiproliferative role.　　CONCLUSION: In traumatic vitreoretinal surgery,TA can completely clear the proliferation organizations and inhibit inflammatory proliferative response, which can improve the achievement ratio of surgery and reduce complications.　　KEYWORDS: triamcinolone acetonide；vitrectomy; trauma方法：200803/200901，42例眼外伤患者行TA辅助的经睫状体平坦部玻璃体切除术，大部分玻璃体切除后，注射TA混悬液约4～5mg，对纤维增殖组织及破损坏死组织进行标识，将其完全切除。　结果：乳白色的TA黏附于增殖及受损组织，使之更容易辨认并被清除。同时可以发挥长效激素的术后抗增殖作用。　　结论：外伤性玻璃体视网膜手术中使用TA，能彻底清除增殖组织并抑制炎性增殖反应，提高手术成功率，减少并发症。0引言 　　由各种外伤导致的玻璃体视网膜疾病与其他致病因素相比，更容易短期内造成玻璃体视网膜的严重损害，尤其是增生性玻璃体视网膜病变（proliferative vitreoretinopathy, PVR）还会导致手术的失败。长效糖皮质激素制剂曲安奈德（triamcinolone acetonide, TA）注射液为乳白色悬浊液，悬浮颗粒为8.5nm，容易被玻璃体胶原纤维及增殖组织吸附。我们200803/200901对42例外伤患者在玻璃体切除手术中使用TA，更彻底的清除增生组织，同时发挥长效激素的抗增殖作用，防止并发症，提高手术的成功率。　1对象和方法　　1.1对象  200803/200901，对我院眼科收治42例42眼眼外伤患者进行玻璃体切除手术治疗，男25例，女17例，年龄18～45岁。其中钝挫伤9例，锐器伤8例，球内异物12例，爆炸伤13例。所有患者均合并晶状体受损。对所观察的病例，除去糖尿病患者。手术时机均在伤后1wk内。手术中使用TA辅助切除增生组织与玻璃体，并适当使用眼内激光光凝受损视网膜。

　　1.2方法  我们使用国产TA（上海通用药业股份有限公司），50mg/5mL，乳白色悬浮剂。将药物离心后去除上清液，加入5mL BSS液，再次离心去除上清液，如此再重复操作一次，将最终沉淀物用BSS液稀释为1mL（50mg），抽取0.1mL（约4～5mg）备用。所有患者均采用标准三通道玻璃体切除术，术中同时摘除白内障或脱位晶状体。在切除中间部玻璃体后，将0.1mL TA（约4～5mg）注入玻璃体腔，再用笛针吹起药液使其扩散，可见TA白色颗粒明显吸附于增殖膜性组织，同时受损视网膜破缘及出血部位也被TA颗粒附着染色。如此，我们在手术中能够更彻底地清除增生膜与破损坏死组织。手术结束前，视各人视网膜脱离情况选择玻璃体腔注入膨胀性气体C3F8或硅油，每位患者均未植入人工晶状体。

　　2结果    　　手术中使用TA可以使外伤后迅速导致的玻璃体视网膜增殖组织染色，更为彻底的切除，减轻对视网膜的牵拉，缩短手术时间。术中绝大部分TA颗粒随着玻璃体及增殖组织的切除被清除，但仍不可避免的残留极少量药物颗粒，尤其在视网膜破损裂孔周围，我们未做特殊处理。手术后随访3mo，主要观察眼压、眼内炎性反应、玻璃体出血及视网膜复位等情况。3例充填C3F8的锐器伤患者在术后1mo出现视网膜脱离，再次行玻璃体手术，术中同样使用TA，手术结束前充填硅油，视网膜得以平复。1例钝挫伤患者术后2wk出现复发性玻璃体出血，患者拒绝再次手术治疗。其余患者均未出现持续1wk以上的高眼压，无角膜失代偿情况，眼前节炎性反应轻微，未见持续存在1wk以上的瞳孔区增殖膜，玻璃体腔内无明显纤维性渗出及严重增生性改变。

　　3讨论    　　各种严重的致伤因素作用于眼部，会导致眼球各结构的损害，并带来一系列严重后果，PVR便是其中之一，同时它也是玻璃体手术的重要并发症。我们观察所有患者，发现他们在伤后1wk内均发生玻璃体内纤维组织增殖机化反应，其严重程度与具体致伤方式关系不确定，但可能与年龄因素有一定关系，推测与年轻人的组织增生修复能力较强有关。患者筛选中，我们去除了糖尿病患者，因为糖尿病也会引起严重的增殖反应，明显干扰研究。    　　上世纪九十年代，国内外学者通过体外实验，发现TA能够抑制在PVR发生中起重要作用的视网膜色素上皮细胞的增生，并能够预防实验性PVR[1，2]。近年来，为了达到药物在眼内的高浓度及长效作用，临床上将TA应用于玻璃体手术以减轻手术后的炎症反应、抑制PVR的发生，并显示出了良好的治疗效果[3]。我们在手术中使用TA，一方面使增殖组织及玻璃体可视化便于操作，另一方面发挥了激素的抗炎抗增殖作用。所有患者术后第1d眼前节反应轻微，眼后段清晰可见。虽然一些学者认为玻璃体切除术后注入TA能够很好的抑制PVR[4]，但我们发现术中使用TA并被大部分清除后，仍能较好的抑制术后炎性增殖反应。分析原因可能有如下几点：（1）术中残留在视网膜面及裂孔边缘的少量药物直接在眼内发挥激素的抗炎作用；（2）在TA辅助下，能够更彻底的切除玻璃体与增殖组织，预防PVR；（3）外伤和手术破坏了血眼屏障，药物更容易渗透进血管及视网膜下组织发挥抗炎作用。国外学者动物实验和临床应用结果显示TA对视网膜无明显毒性作用[5,6]。我们在自己的动物实验中也发现TA对视网膜的组织结构无明显影响[7]。术后有少量TA黏附在视网膜内层，尤其是下方视网膜，但一般无任何负面影响。虽有报道局部应用TA有诸如眼压升高和白内障等并发症，25％～30％患者出现眼压升高[5，6]。但我们在研究中并未发现TA引起持续的明显眼压增高，因为手术中使用的TA绝大部分随着玻璃体切除被吸走。少量TA可以抑制炎性反应，而不导致眼压升高。术后1wk内一过性眼压增高可能与手术中玻璃体腔注射C3F8后气体膨胀有关。我们在对3例复发视网膜脱离的锐器伤患者进行再次手术时，发现再次出现视网膜脱离的部位，都位于初次外伤所致的视网膜受损裂孔处。由于第一次手术时仅仅切除裂孔处玻璃体及增殖组织，即使使用激光，这一区域的视网膜仍然难以复位。在第二次手术时，将裂孔周围的部分不健康视网膜也一并切除，同时激光光凝，视网膜得以良好复位。由此，我们认为外伤性视网膜裂孔周围组织的正确处理尤其重要，会大大影响手术的成功率。在外伤性玻璃体视网膜疾病的手术治疗中，使用去除赋形剂的TA，在彻底清除增殖组织与玻璃体的同时，更能很好的抑制炎性增殖反应，提高手术成功率，减少并发症，不失为一举两得的好方法。但有无潜在的副作用还需要大量的实验和临床对照研究进一步证实。

【参考文献】  1 Hui YN, Hu D. Prevention of experimental proliferative vitreoretinopathy with daunomycin and triamcinolone based on the time course of the disease. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1999;237：601605

　　2梁厚成，惠延年，蔡用舒.去炎松预防实验性增生性玻璃体视网膜病变.中华眼科杂志 1994;30(2):122125

　　3 Enaida H, Hata Y, Ueno A, et al. Possible benefits of triamcinolne assisted pars plana vitrectomy for retinal diseases. Retina 2003;23(6):764770

　　4倪颖勤，赵培泉.玻璃体切割术后注入曲安奈德辅助治疗增生性玻璃体视网膜病变的初步观察.中华眼底病杂志 2005;21(4):240241

　　5 Jonas JB. Intravitreal triamcinolone acetonide as treatment for extensive exudative retinal detachment. Br J Ophthalmol 2004;88(4):587588

　　6 Jonas JB, Kreissig I, Kamppeter B, et al. Intravitrealt riamcinolone acetonide for the treatment of intraocular edematous and neovascular diseases. Ophthalmologe 2004;101(2):113120

　　7黄黎黎，宋愈，吴莹,等.玻璃体内注射曲安奈德对视网膜组织结构的影响.中国实用眼科杂志 2009;27(1):4850