三维频域OCT在鉴别诊断黄斑裂孔中的分析应用

作者：石安娜,石浔,刘维峰,金昱,曾瑛,廖小捷    作者单位：330000)中国江西省南昌市,南昌大学附属第三医院眼科 南昌市第一医院眼科

【摘要】  目的：三维频域OCT鉴别黄斑全层裂孔,板层裂孔,假性黄斑裂孔

【关键词】  三维及二维频域OCT；黄斑全层孔；板层裂孔；假性黄斑裂孔

           Application of threedimensional frequencydomain OCT in the differential diagnosis of macular hole　AnNa Shi, Xun Shi, WeiFeng Liu, Yu Jin, Ying Zeng, XiaoJie Liao　Department of Ophthalmology, the Third Affiliated Hospital of Nanchang University, Nanchang 330000, Jiangxi Province, China　Abstract　　AIM: To investigate the differential diagnosis of fullthickness macular hole, lamellar hole and pseudomacular hole by threedimensional (3D) frequencydomain OCT.　　METHODS: Fifftyeight eyes of 53 cases who were diagnosed or suspected as macular hole by direct or indirect ophthalmoscopy or three mirror contact lens examination underwent 3D or 2D frequencydomain OCT, or FFA discriminant analysis.　RESULTS: The diagnose accordance rate of 3D frequencydomain OCT was 100%.　　CONCLUSION: 3D frequencydomain OCT can show intuitive 3D structure of different types of macular hole, and retinal nerve fiber layer, photoreceptor cell layer and the thickness of retinal pigment epithelium can get more accurate measurement.Different types of macular hole lesions and pathological changes can be observed comprehensively and the accuracy of differential diagnosis and the work efficiency can be enhanced greatly.　　KEYWORDS: 3D and twodimensional frequencydomain OCT; fullthickness macular hole; lamellar hole; pseudomacular hole方法：对53例58眼临床直接或间接眼底镜及三面镜检查疑似或诊断为黄斑裂孔者进行3D频域OCT及2DOCT,或FFA鉴别分析。　　结果：本组病例使用3D频域OCT的诊断符合率为100%。　　结论：三维频域OCT可直观的显示黄斑裂孔的三维结构，对不同类别黄斑裂孔视网膜神经纤维层，感光细胞层，视网膜色素上皮层厚度进行更准确的测量，全面直观的观察不同类别黄斑裂孔的病变层次和病理形态学变化，极大地提高了诊断鉴别的准确性和工作效率。0引言  　　三维频域OCT(3DOCT)对眼组织进行非介入无损伤光学相干断层成像的技术，在黄斑疾病的诊断和治疗方面具有重要的价值,尤其对临床检查上容易混淆的黄斑全层孔、黄斑板层裂孔、假性黄斑裂孔具有极高的诊断率。我们运用3D频域OCT的高分辨率及立体成像为黄斑裂孔的临床鉴别诊断提供了准确客观的判别方法。现将我院200804/200904所遇的53例58眼不同类型的黄斑裂孔报告分析如下。

　　1对象和方法

　　1.1对象  200804/200904门诊随机所遇53例58眼黄斑全层孔，板层孔，假性孔进行黄斑中心凹三维及二维扫描。其中男21例23眼，女32例35眼；年龄6～82（平均56.1）岁；病程7d～10a；裸眼视力：≤0.01者8眼；0.02～0.05者13眼；0.06～0.08者5眼；0.1～0.5者29眼；0.6～0.8者3眼。24眼行FFA检查，3眼行FFA+ICGA检查。

　　1.2方法  采用TOPCON 3D频域OCT 1000软件升级版，对受检者以黄斑中心凹为中心将黄斑区视网膜分为9个区域进行2D,3D方位断层扫描，扫描长度6.0mm×6.0mm，尔后对中心凹区从黄斑内界膜到全层视网膜神经上皮层，感光细胞层，视网膜色素上皮层，进行三维立体分析对照，测量比较。仪器自带的分析软件——视网膜厚度/体积分析(retinal thickness/volume analysis)自动显示测量结果，逐层分离出内界膜层(ILM),感光细胞层（IS/OS）,视网膜色素上皮层(RPE),Brush膜层（BM），计算每个区域内视网膜厚度的平均值，并根据厚度数值得到视网膜厚度地形图。

　　2结果

　　2.1 OCT检测与临床诊断，FFA及ICGA诊断的符合率  临床诊断情况：53例58眼经间接眼底镜及直接眼底镜检查诊断黄斑裂孔21眼，疑似黄斑裂孔14眼,高度近视黄斑变性8眼，黄斑出血7眼,干性黄斑变性2眼,湿性黄斑变性2眼，黄斑前膜2眼,糖尿病视网膜病变伴黄斑水肿2眼。FFA分析： 14例中6例疑似黄斑裂孔；5例黄斑裂孔；2例黄斑前膜；1例湿性黄斑变性共16眼，行FFA检查，其中2例3眼疑似黄斑脉络膜CNV加做ICGA，结果见表1。3DOCT： 53例58眼全部行频域3DOCT检测，黄斑全层裂孔24眼，内板层裂孔13眼，外板层裂孔3眼,假性裂孔18眼；最终确诊见表1，OCT诊断符合率100%。      

　　表1  OCT检测与临床诊断，FFA及ICGA诊断的符合率（略）　　　　图1  患者1，女，52岁，玻璃体黄斑牵引引起黄斑全层裂孔（略）

　　图2  患者2,男,22岁，外伤至黄斑内板层孔（略）

　　图3  患者3,男,66岁,2型糖尿病10a右眼玻璃体黄斑牵引至黄斑内板层孔（略）

　　图4  患者4，男，61岁，双眼黄斑外板层孔，玻璃体2期后脱离伴黄斑盖牵引（略）

　　A：右眼；B左眼

　　2.2 3DOCT与FFA诊断分析  53例58眼中14例16眼行FFA,2例3眼行ICGA。24眼OCT显示黄斑全层孔中，14眼为特发性Ⅲ～Ⅳ期FFA显示黄斑孔基底部透见高荧光，患者1特发性黄斑裂孔Ⅲ期,三维OCT断层剥离显示典型玻璃体黄斑牵引，神经上皮脱离区袖口状外观，裂孔直径> 400μm,孔前盖伸入玻璃体中（图1）；FFA呈相对低荧光。患者2外伤性黄斑裂孔OCT显示中心凹团状出血掩盖其视网膜内层的破裂区，三维俯瞰图及断层剥离图清晰地显示出黄斑中心凹区罅隙状裂孔（图2）,在时域OCT中就可能漏诊，FFA示黄斑暗区扩大中晚期内板层孔。患者3示1例病史为10a的2型糖尿病患者的3DOCT清晰见视网膜前膜形成,黄斑玻璃体盖膜牵引中心凹区变形,其神经视网膜内层大部分缺失,内板层孔边缘穿凿有小囊变（图3）; FFA示典型糖尿病视网病变眼底改变，但内板层裂孔由于黄斑区大面积微血管瘤及点片状出血荧光渗漏，遮蔽不能显示明确裂孔范围，ICGA则于早中晚期显示出境界清晰的荧光。患者4双眼黄斑外板层孔3DOCT右眼清晰显示玻璃体线状不全后脱离光带，Y轴立体截面黄斑表面膜牵引中心凹区，分层剥离示内层视网膜反射带尚完整，而外丛状层视网膜则完全裂开周围神经纤维层水肿（图4A）；左眼俯瞰及断层剥离图示黄斑中心凹内层视网膜完整与玻璃体线状脱离光带黏着，而外层视网膜则部分裂开（图4B）;FFA显示黄斑中心凹裂孔底部的早中晚期团状低荧光。患者5右眼假性黄斑裂孔断层剥离图示中心凹区厚度166μm,黄斑区平均中央厚度34μm,总容积6.93mm3 （图5）。患者6为双眼假性黄斑裂孔,中心凹厚度右眼48μm,黄斑区平均中央厚度219μm,总容积5.89mm3,左眼41μm,黄斑区平均中央厚度217μm,总容积7.45mm3(图6A,B)。双眼中心凹下感光细胞层菲薄几乎消失，RPE断裂不完整，可疑CNV行ICGA清晰显示黄斑中心凹区1PD范围团型颗粒状高荧光，晚期不变，根据病史拟诊锥细胞营养不良。

　　表2  22例24眼黄斑全层孔测量分析情况（略）

　　图5  患者5，男，47岁，假性黄斑裂孔（略）

　　2.3黄斑区视网膜的测量  行黄斑区视网膜的测量，扫描范围6.0mm×6.0mm,分辨率512×128。

　　2.3.1 22例24眼黄斑全层孔  22例24眼黄斑全层孔测量分析情况（表2）。

　　图6  患者6，男，37岁，双眼假性黄斑孔，拟为双眼黄斑锥体细胞变性（略）

　　A：右眼；B左眼

　　2.3.2 16例16眼黄斑板层孔的测量分析  黄斑中央区厚度51～495(平均267)μm,总容积5.13～9.79(平均7.83)mm3。

　　2.3.3 15例18眼假性黄斑裂孔的测量分析  黄斑中央区厚度31～518(平均201)μm, 总容积5.89～9.84(平均7.24)mm3。内界膜→视网膜色素上皮层（中心凹）41～432μm,平均神经纤维层厚度154.72μm。内界膜→视网膜色素上皮层（乳斑束区距离中心凹500μm）119～517μm,平均视网膜神经纤维层厚度251.88μm。

　　3讨论    　　2006年推出的第Ⅳ代频域OCT采用傅立叶域技术，相对于传统的时域OCT在扫描速度,分辨率,三维成像方面带来了变革性的技术突破,极大地提高了眼科医生的诊断准确性和效率[1,2]。三维频域OCT对眼组织进行非介入无损伤三维及二维光学相干断层成像的技术，对临床检查上容易混淆的黄斑全层孔,黄斑板层裂孔,假性黄斑裂孔具有极高的诊断率。我科200804/200904运用3D频域OCT的高分辨率及三维成像为黄斑裂孔的临床鉴别诊断提供了准确客观的判别方法。其诊断符合率为100%。22例24眼黄斑全层裂孔中Ⅲ～Ⅳ期特发性黄斑裂孔的三维重建，清晰的显示出裂孔的形态深度,从各个层面窥视裂孔及其周围的病理改变,获得的精确的量化信息包括裂孔的直径以及裂孔周围视网膜下积液的范围。我们发现24眼中感光细胞层（IS/OS）缺失者视力损害严重（手动/眼前～0.15）,但不是影响视力的唯一原因，裂孔周围视网膜组织的脱离和增厚囊变同样具有重要意义，OCT能够对这些参数提供微米级的精确信息;同时对于那些静止的黄斑裂孔，三维OCT图像能通过发现悬挂于表现正常的中心凹上的假盖膜而加以识别监测（图2）。15眼特发性黄斑裂孔中心凹孔深254～543μm，平均孔深417.6μm;黄斑中心区平均厚度100～703μm,总平均厚度354.47μm;黄斑区总容积4.0～38.46mm3,平均总容积10.02mm3。同正常黄斑区视网膜厚度/体积[3,4]相比均明显超过正常范围。16眼黄斑板层裂孔其黄斑中央区厚度267μm,平均总容积7.83mm3。也大于正常眼; 18眼假性黄斑裂孔个体差异范围较大,黄斑中央区厚度 31～518μm，内界膜→视网膜色素上皮层（中心凹）41～432μm,平均神经纤维层厚度154.72μm。内界膜→视网膜色素上皮层（乳斑束区距离中心凹500μm）119～517μm,平均视网膜神经纤维层厚度251.88μm,同正常值相比均在正常范围[3,4]，通过三维断层分析即能清晰鉴别出。香港中文大学眼视光系Leung 等[5]随机选择35名健康自愿者，分别使用时域及频域3DOCT进行黄斑厚度的对比测量，得出结论，时域及频域OCT均具可靠的黄斑厚度测量结果，但频域OCT具有更好的测量可重复性。因此目前最新的第Ⅳ代频域OCT极大地提高了黄斑病变诊断的准确性和定位的精确性，同时为病理学的诊断提供了更直观的效果。但是频域OCT技术是一项较新的技术，国内外对于个别疾病反射信号的解释仍存在一定的争议[1]，还需大量的病例与正常人的比较数据，得出一个统一认知的金标准。

【参考文献】  1董方田.光学相干断层扫描（OCT）图谱.第1版.北京：中国协和医科大学出版社 2009:1

　　2 Beutelspacher SC, Schmidbauer JM. Comparison of spectral and timedomain OCT in regard of the automatic detection of central retinal thickness. Klin Monatsbl Augenheilkd 2009;226(2):115119

　　3刘杏．眼科临床光学相干断层扫描．广州：广东科技出版社2006：37,89

　　4王炜，王宁，王海心. 正常人黄斑区视网膜厚度光学相干断层扫描测量.中国康复理论与实践 2008；14(11):1074

　　5 Leung CK, Cheung CY, Weinreb RN, et al. Comparison of macular thickness measurements between time domain and spectral domain optical coherence tomography. Invest Ophthalmol Vis Sci 2008;49(11):48934897